Mẫu giấy chứng nhận sức khỏe (Giấy khám sức khỏe)

GIẤY CHỨNG NHẬN SỨC KHOẺ

(Điều khiển các phương tiện giao thông cơ giới)

I. TIỂU SỬ BẢN THÂN

.................................................................................................................................

..................................................................................................................................

II. KHÁM

1. Thể lực:

Chiều cao: ......................................................... cm. Cân nặng:......................... kg

Vòng ngực trung bình: ....................................................................................... cm

Lực bóp tay thuận: ............................................................................................. kg

Lực bóp tay không thuận: .................................................................................. kg

Lực kéo thân: ....................................................................................................  kg

2. Mắt:

Thị lực:  Mắt phải không kính: .......................................Có kính ..............................................

                    Mắt trái không kính: ...................................................Có kính ....................................

Loại kính: ...................................................................... Số:..................................................

Sắc giác: ...............................................................................................................................

Bệnh ở mắt: ...........................................................................................................................

3. Tai mũi họng:

Tai phải nghe nói thường cách ..........................m, nghe nói thầm thì cách ...................... m

Tai phải trái nói thường cách ............................m, nghe nói thầm thì cách ...................... m

Bệnh tai: ................................................................................................................................

Bệnh mũi: ..............................................................................................................................

Bệnh họng: ............................................................................................................................

4. Răng - Hàm - Mặt:

Hàm trên: ..............................................................................................................................

Hàm dưới: ............................................................................................................................

5. Tâm thần kinh:

Động kinh: ........................................................... Tê liệt .........................................................

Phản xạ:  Tay ...........................................................................................................................

Chân .......................................................................................................................................

Các bệnh về thần kinh: .............................................................................................................

Các bệnh về tâm thần: ..............................................................................................................

6. Tuần hoàn:                           Đo lần 1                                 Đo lần 1

Mạch:                                      Đo lần 2                                 Đo lần 2

Huyết áp tối đa: ....................... đo lần 3 ...................... tối thiểu .................. đo lần 3..................

Bệnh tim: .................................................................................................................................

Bệnh mạch máu: ......................................................................................................................

7. Vận động:

Khớp: .......................................................................................................................................

Xương cơ: .................................................................................................................................

8. Các bệnh khác:

Hô hấp: ......................................................................................................................................

Tiêu hoá: ....................................................................................................................................

Tiết niệu sinh dục: ......................................................................................................................

Bệnh ngoài da hoa liễu: ..............................................................................................................

Các bộ phận khác: .....................................................................................................................

9. Các xét nghiệm cận lâm sàng:

.................................................................................................................................................

III. KẾT LUẬN 

(Có đủ điều kiện sức khoẻ để điều khiển các phương tiện giao thông cơ giới không ? điều khiển được loại phương tiện nào ?)

..........................................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................

                                                                                                             Ngày....tháng ….năm ….

                                                                                                                   Trưởng khoa

                                                                                                    (ký tên, đóng dấu, ghi rõ họ tên)

Ghi chú: Các bác sỹ khám sức khoẻ cấp giấy chứng nhận cho người điều khiển các phương tiện giao thông cơ giới cần nghiên cứu kỹ "Tiêu chuẩn sức khoẻ người điều khiển các phương tiện giao thông cơ giới" đã được ban hành theo quyết định số: 4132/2001/QĐ-BYT ngày 04 tháng 10 năm 2001 của Bộ Y tế.

---------------------------------
Biểu mẫu trên đây mang tính tham khảo, quý khách hàng nên tham khảo ý kiến tư vấn của luật sư hoặc tìm hiểu thêm quy định pháp luật tại thời điểm áp dụng, Nếu còn vướng mắc, chưa rõ hoặc cần hộ trợ pháp lý khác quý vị vui lòng liên hệ bộ phận luật sư trực tuyến của chúng tôi để được giải đáp: Tổng đài luật sư trực tuyến 1900.6169