Mẫu đơn xin trình báo mất hộ chiếu phổ thông, mất giấy thông hành

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
-----------------------------------
ĐƠN TRÌNH BÁO MẤT HỘ CHIẾU PHỔ THÔNG
MẤT GIẤY THÔNG HÀNH

                                    Kính gửi: Tổng lãnh sự quán Việt Nam tại ……….

Tên tôi là: …………...................................................................................................................
Sinh ngày…….....................  tháng…..  năm…….., nơi sinh (tỉnh, thành phố): …………….............
…………………………………………………………………………………….......................................
Địa chỉ cư trú trong nước (ghi theo nơi đăng ký thường trú hoặc tạm trú): ………...........................
…………………………………………………………………………………….......................................
 
Đến nước sở tại ngày…. tháng…. năm…., với mục đích:………………………...............................
…………………………………………………………………………………….......................................
Hiện đang ở địa chỉ: ………………………………………………………………..................................
………………………………………………………………………………………...................................
………………………………………………………………………………………...................................
Số điện thoại (để liên hệ):   nhà riêng: …………...................          nơi làm việc …………..............        
Di động: …………………...........................................................................................................
 
Tôi xin trình báo về việc mất Hộ chiếu phổ thông (hoặc mất Giấy thông hành)
số :  ………..                cấp ngày:......tháng.......năm.........
Cơ quan cấp:...........................................................................................................................
Hoàn cảnh mất như sau: …………………………………………………………..................................
……………………………………………………………………………………......................................
 
Tôi đã báo cảnh sát Úc về việc mất hộ chiếu  ngày....... tháng….. năm……
Tại:…………………………………………………………..................................................................
Số hồ sơ…………..........................                    Hoặc xác nhận của cảnh sát:………..................
 
Tôi xin cam đoan việc khai báo trên đây là đúng và xin chịu trách nhiệm trước pháp luật./.
                                                                        Làm tại ……………, ngày.......tháng......năm......
                                                                                               
                                                                                     Người khai
                                                                                            (ký, ghi rõ họ tên)