Chế độ bảo hiểm y tế tự nguyện khi sinh con

Một vấn đề nữa là chồng tôi do mới chuyển công ty nên công ty có đóng bảo hiểm nhưng chồng tôi chưa có thẻ BHYT (đóng từ tháng 1/2016), nếu tôi đợi có thẻ của chồng để làm giấy tờ thì tôi lo muộn không kịp trước sinh 30 ngày, không rõ thủ tục nếu tôi muốn đóng bảo hiểm ngay tháng 3/2016 như thế nào. Hộ khẩu thường trú tôi đã chuyển về nhà chồng gồm bố mẹ chồng và 2 vợ chồng tôi, bố chồng tôi thuộc diện hưu trí, mẹ chồng làm nông chưa tham gia BH vậy thủ tục đóng sẽ như thế nào ạ. Hộ khẩu bên chồng tôi là thuộc huyện A, tỉnh Bắc Ninh, còn nhà ngoại tôi là thuộc TP Bắc Ninh, và tôi dự định sinh mổ (do bệnh nên phải sinh mổ) tại Bệnh viện Sản nhi Bắc Ninh, Tp Bắc Ninh, vậy nếu như tôi khai tạm trú tại nhà ngoại tại TP Bắc Ninh và mua BHYT tự nguyện theo hộ ngoại gồm bố mẹ đẻ và em trai tôi thì thủ tục như thế nào? khám chữa bệnh có đúng tuyến ko ạ? Bố mẹ tôi chưa tham gia bảo hiểm, em trai tôi là sinh viên, đang học cải thiện để lấy bằng, em ấy sinh năm 92. Khi sinh nở tôi cần những giấy tờ thủ tục gì để được đúng tuyến  với 2 trường hợp trên: 1 là mua BHYT theo hộ khẩu huyện A, 1 là mua BHYT theo hộ khẩu TP Bắc Ninh. Trường hợp của tôi không tham gia BHXH mà chồng tham gia từ tháng 1/2016, vậy theo quy định luật BHXH 2014 có phải  chồng tôi sẽ được nghỉ sinh 7 ngày với trường hợp vợ sinh mổ và do không đủ 6 tháng đóng bảo hiểm tính tới ngày sinh nở do dự kiến ngày sinh của tôi 28/5 nên chồng tôi ko được trợ cấp 2 tháng lương cơ sở. Xin luật sư tư vấn thêm về các chế độ cho chồng tôi khi tôi sinh ạ. Tôi xin chân thành cảm ơn a! Mong sớm nhận được hồi âm của Quý công ty trong thời gian sớm nhất.

Trả lời: Cảm ơn chị đã tin tưởng và gửi câu hỏi tới Luật Minh Gia! Yêu cầu của chị chúng tôi tư vấn như sau:

Tại Điều 13 luật bảo hiểm y tế 2008, sửa đổi bổ sung 2014 quy định mức đóng và trách nhiệm đóng bảo hiểm y tế

“Tất cả thành viên thuộc hộ gia đình theo quy định tại khoản 5 Điều 12 của Luật này phải tham gia bảo hiểm y tế. Mức đóng được giảm dần từ thành viên thứ hai trở đi, cụ thể như sau:

a) Người thứ nhất đóng tối đa bằng 6% mức lương cơ sở;

b) Người thứ hai, thứ ba, thứ tư đóng lần lượt bằng 70%, 60%, 50% mức đóng của người thứ nhất;

c) Từ người thứ năm trở đi đóng bằng 40% mức đóng của người thứ nhất.”

Từ những căn cứ trên khi đóng BHYT theo hộ gia đình thì tất cả các thành viên trong cùng 1 hộ gia đình những người nào đã đóng BHYT rồi thì phải chứng minh đã nộp BHYT bằng cách kê khai danh sách mã thẻ. Trường hợp người đó chưa chứng minh được mình đã tham gia BHYT vẫn phải đóng BHYT theo hộ gia đình sau này sẽ được hoàn lại nếu thuộc các đối tượng sau đây:

“1. Nhóm do người lao động và đơn vị đóng, bao gồm:

1.1. Người lao động làm việc theo HĐLĐ không xác định thời hạn, HĐLĐ có thời hạn từ đủ 3 tháng trở lên, người lao động là người quản lý doanh nghiệp, quản lý điều hành Hợp tác xã hưởng tiền lương, làm việc tại các cơ quan, đơn vị, tổ chức quy định tại Khoản 3 Điều 4;

1.2. Cán bộ, công chức, viên chức theo quy định của pháp luật về cán bộ, công chức, viên chức;

1.3. Người hoạt động không chuyên trách ở xã, phường, thị trấn theo quy định của pháp luật về cán bộ, công chức.

2. Nhóm do tổ chức BHXH đóng, bao gồm:

2.1. Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hằng tháng;

…

3. Nhóm do ngân sách nhà nước đóng, bao gồm:

…”

-Thủ tục tham gia BHYT TN theo hộ gia đình

+ Đại diện hộ gia đình ghi đủ các thông tin vào Tờ khai tham gia BHYT tự nguyện theo đối tượng nhân dân (mẫu số 01/BHYTTN) theo hướng dẫn của Đại lý hoặc cơ quan BHXH; photocopy sổ hộ khẩu, nộp tờ khai cùng bản copy sổ hộ khẩu và sổ hộ khẩu gốc để Đại lý  kiểm tra, đối chiếu;

Trường họp người nào đã tham gia BHYT rồi thì chị cần mang theo thẻ BHYT của người đó và phô tô thẻ BHYT của những người đó để cơ quan BHXH xác nhận.

+ Đại lý thu hoặc đại diện cơ quan BHXH tiếp nhận hồ sơ tham gia BHYT tự nguyện, thực hiện việc đối đối chiếu giữa tờ khai với sổ hộ khẩu, giữa sổ hộ khẩu gốc với bản copy, nếu đảm bảo xác thực, thì Đại lý hoặc đại diện cơ quan BHXH ký vào tờ khai và bản copy sổ hộ khẩu để xác định trách nhiệm của mình, đồng thời tính toán mức đóng của từng thành viên hộ gia đình tham gia BHYT, chốt số tiền phải đóng của cả hộ.

Hồ sơ tham gia BHYT hộ gia đình nộp tại tại Ủy ban nhân dân phường – xã – thị trấn nơi đang cư trú (thường trú hoặc tạm trú) gồm

+ Người tham gia: Tờ khai cung cấp và thay đổi thông tin người tham gia BHXH, BHYT (Mẫu TK1-TS).

+ Đại lý thu/Cơ quan BHXH (trường hợp người tham gia đăng ký trực tiếp tại cơ quan BHXH): Danh sách người tham gia BHXH tự nguyện (Mẫu D05-TS).

- Mức đóng

Người thứ nhất đóng tối đa bằng 6% mức lương cơ sở. Người thứ hai, thứ ba, thứ tư đóng lần lượt bằng 70%, 60%, 50% mức đóng của người thứ nhất. Từ người thứ năm trở đi đóng bằng 40% mức đóng của người thứ nhất.

- Thời hạn đóng

Từ ngày 25 đến cuối mỗi tháng. Thẻ có giá trị sử dụng từ ngày đầu của tháng kế tiếp tháng nhận thẻ (đối với người mua lần đầu). Từ ngày 15 đến ngày 20 của tháng cuối cùng thẻ BHYT còn hạn sử dụng. Thẻ có giá trị sử dụng từ ngày đầu tháng kế tiếp (đối với trường hợp gia hạn cho lần sau).

Tuy nhiên khi gia đình chị đóng BHYT không phải chị được sử dụng luôn mà là sau 30 ngày kể từ ngày đóng bảo hiểm y tế

“3.19 Thời điểm thẻ bảo hiểm y tế có giá trị sử dụng được quy định như sau:

c) Đối tượng quy định tại khoản 4 và khoản 5 Điều 12 của Luật này tham gia bảo hiểm y tế từ ngày Luật này có hiệu lực thi hành hoặc tham gia không liên tục từ 3 tháng trở lên trong năm tài chính thì thẻ bảo hiểm y tế có giá trị sử dụng sau 30 ngày, kể từ ngày đóng bảo hiểm y tế;” (Điều 16 luật bảo hiểm y tế 2008)

- Mức hưởng bảo hiểm y tế của chị khi sinh con

Theo Điều 22 luật BHYT 2008 “Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại các điều 26, 27 và 28 của Luật này thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau:

…

đ) 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng khác.

3. Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại khoản 5 Điều này:

a) Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;

b) Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước;”

Căn cứ vào điều luật trên nếu chị sinh con mà cấp cứu tại bệnh viện tuyến huyện nơi chị đóng BHYT sau đó do không đủ chuyên môn họ chuyển chị lên bệnh viện tỉnh thì chị được hưởng 80% chi phí điều trị khi sinh con còn nếu chị đi khám trực tiếp luôn tại bệnh viện tuyến tỉnh thì chị được hưởng 60% chi phí điều trị khi sinh con.

* Đối với chế độ thai sản của chồng chị

Điều 31 luật BHXH 2014 điều kiện hưởng chế độ thai sản

“1. Người lao động được hưởng chế độ thai sản khi thuộc một trong các trường hợp sau đây:

…

e) Lao động nam đang đóng bảo hiểm xã hội có vợ sinh con.”

Như vậy chồng chị được hưởng chế độ thai sản khi chị sinh con. Cụ thể:

- Về thời gian nghỉ việc hưởng chế độ thai sản đối với lao động nam có vợ sinh con:

“2. Lao động nam đang đóng bảo hiểm xã hội khi vợ sinh con được nghỉ việc hưởng chế độ thai sản như sau:

a) 05 ngày làm việc;

b) 07 ngày làm việc khi vợ sinh con phải phẫu thuật, sinh con dưới 32 tuần tuổi;

c) Trường hợp vợ sinh đôi thì được nghỉ 10 ngày làm việc, từ sinh ba trở lên thì cứ thêm mỗi con được nghỉ thêm 03 ngày làm việc;

d) Trường hợp vợ sinh đôi trở lên mà phải phẫu thuật thì được nghỉ 14 ngày làm việc.”

Thời gian nghỉ việc hưởng chế độ thai sản quy định tại khoản này được tính trong khoảng thời gian 30 ngày đầu kể từ ngày vợ sinh con.” khoản 2 Điều 34 Luật bảo hiểm xã hội năm 2014

– Về mức hưởng – quy định tại khoản 1 Điều 39 Luật bảo hiểm xã hội 2014:

“Trường hợp người lao động đóng bảo hiểm xã hội chưa đủ 06 tháng thì mức hưởng chế độ thai sản theo quy định tại Điều 32, Điều 33, các khoản 2, 4, 5 và 6 Điều 34, Điều 37 của Luật này là mức bình quân tiền lương tháng của các tháng đã đóng bảo hiểm xã hội;

b) Mức hưởng một ngày đối với trường hợp quy định tại Điều 32 và khoản 2 Điều 34 của Luật này được tính bằng mức hưởng chế độ thai sản theo tháng chia cho 24 ngày;”

Do đó chồng chị nghỉ chế độ thai sản khi vợ sinh con vẫn được hưởng nguyên lương. Tuy nhiên chồng chị chưa đóng đủ 6 tháng bảo hiểm xã hội trước khi vợ sinh con nên chồng chị không được hưởng 2 tháng lương cơ sở.

Hồ sơ bao gồm:

– Bản sao Giấy chứng sinh hoặc bản sao có chứng thực giấy khai sinh của con. Trường hợp con chưa có giấy khai sinh thì cung cấp giấy chứng sinh phải gửi kèm bản sao Giấy đăng ký kết hôn.

– Giấy ra viện trường hợp sinh con phẫu thuật hoặc sinh con dưới 32 tuần tuổi, trường hợp trên giấy ra viện không ghi rõ tình trạng thì cần phải có giấy xác nhận của cơ sở y tế.

Số lượng hồ sơ: 1 bộ

Thời hạn nộp hồ sơ: Người lao động có trách nhiệm nộp hồ sơ cho người sử dụng lao động không quá 45 ngày kể từ ngày trở lại làm việc.

Nơi nộp hồ sơ: Công ty nơi chồng chị hiện đang tham gia bảo hiểm xã hội

Trên đây là nội dung tư vấn của Luật Minh Gia về vấn đề bạn yêu cầu tư vấn: Chế độ bảo hiểm y tế tự nguyện khi sinh con. Nếu còn vướng mắc, chưa rõ hoặc cần hỗ trợ pháp lý khác bạn vui lòng liên hệ qua Email hoặc gọi điện đến bộ phận luật sư tư vấn trực tuyến - Số điện thoại liên hệ 1900.6169 để được giải đáp, hỗ trợ kịp thời.

Trân trọng!

CV. Lê Nhung – Công ty Luật Minh Gia