Các trường hợp được coi là khám, chữa bệnh đúng tuyến

1. Luật sư tư vấn về pháp luật bảo hiểm y tế

Bao hiểm y tế là chế độ mà người tham gia có thể được hưởng khi khám chữa bệnh.

Bảo hiểm y tế sinh ra  nhằm phục vụ, bảo vệ nhu cầu chăm sóc sức khỏe của người dân. Vì thế, người dân sẽ có trách nhiệm và quyền lợi khi tham gia bảo hiểm theo quy định của của luật bảo hiểm mà nhà nước ban hành.

Tuy nhiên, nhiều người tham gia chưa nắm bắt được các quy định về bảo hiểm y tế cũng như mức hưởng khi khám chữa bệnh, các thủ tục, giấy tờ cần thực hiện khi khám chưã bệnh nên ảnh hưởng đến quyền và lợi ích chính đáng của bạn.

Nếu bạn cần tư vấn hỗ trợ thêm về các vấn đề này, bạn có thể liên hệ với công ty Luật Minh Gia thông qua hình thức gửi Email tư vấn hoặc liên hệ qua tổng đài 1900.6169 để được hỗ trợ tư vấn về các vấn đề mình đang vướng mắc.

2. Các trường hợp được coi khám bệnh, chữa bệnh đúng tuyến

Câu hỏi: Kính gửi công ty luật Minh Gia! Hiện tôi đang học tại 1 trường đại học tại Hà Nội. Tôi được nhà trường đăng ký bảo hiểm y tế khám chữa bệnh tại phòng y tế của trường. Tôi xin hỏi là nếu tôi muốn đi khám chữa bệnh tại bệnh viện khác cũng ở Hà Nội thì có phải xin giấy chuyển tuyến không? Và quyền lợi tôi được hưởng khi khám chữa bệnh tại bệnh viện khác là như thế nào? Xin chân thành cảm ơn!

Trả lời:

Cảm ơn bạn đã tin tưởng và gửi yêu cầu tới Công ty Luật Minh Gia! Yêu cầu của bạn được tư vấn như sau:

Theo quy định của Luật bảo hiêm y tế 2008, cá nhân đóng bảo hiểm y tế có thể tới khám, chữa bệnh tại bất kỳ cơ sở y tế nào trên lãnh thổ Việt Nam. Tuy nhiên, tại các cơ sở khác nhau thì quyền lợi được hưởng sẽ khác nhau.

Trường hợp của bạn, bạn được nhà trường đăng ký nơi khám chữa bệnh ban đầu tại phòng y tế của đơn vị nên theo nguyên tắc để đảm bảo tối đa quyền lợi thì bạn sẽ tới khám, chữa bệnh tại địa chỉ trên (cơ sở khám, chữa bệnh ban đầu tuyến tương đương với tuyến xã). Tuy nhiên, từ ngày 01/01/2016, bạn có thể tới khám, chữa bệnh tại cơ sở khám, chữa bệnh tại cơ sở khám, chữa bệnh ban đầu tuyến (quận) huyện hoặc tương đương với tuyến huyện mà quyền, lợi ích vẫn hưởng tối đa.

Ví dụ: Bạn được đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu tại phòng y tế của trường ĐHL Hà Nội. Từ ngày 01/01/2016, bạn có thể khám, chữa bệnh tại bất kỳ bệnh viện tuyến quận (huyện) nào trên địa bàn TP. Hà Nội mà vẫn được coi là đúng tuyến.

Ngoài trường hợp trên, khi phòng y tế của trường không đủ khả năng chữa bệnh mà cung cấp cho bạn giấy chuyển tuyến thì trường hợp này theo quy định của pháp luật là khám, chữa bệnh đúng tuyến.

Điều 11 Thông tư 40/2015/ TT - BYT quy định các trường hợp được xác định là đúng tuyến khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế:

" 1. Người có thẻ bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa, hoặc bệnh viện tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh.

2. Người có thẻ bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến xã chuyển tuyến đến bệnh viện huyện, bao gồm cả các bệnh viện huyện đã được xếp hạng I, hạng II và bệnh viện y học cổ truyền tỉnh (trong trường hợp bệnh viện huyện không có khoa y học cổ truyền).

3. Người có thẻ bảo hiểm y tế được bệnh viện tuyến huyện, bao gồm cả bệnh viện đã được xếp hạng I, hạng II và bệnh viện đa khoa, bệnh viện chuyên khoa, viện chuyên khoa, trung tâm chuyên khoa tuyến tỉnh chuyển tuyến đến trung tâm chuyên khoa tuyến tỉnh hoặc bệnh viện đa khoa, bệnh viện chuyên khoa, viện chuyên khoa tuyến tỉnh cùng hạng hoặc hạng thấp hơn".

Tiếp theo, mức hưởng BHYT khi bạn tham gia khám, chữa bệnh tại các cơ sở khám, chữa bệnh khác nhau được quy định tại Khoản 15 Điều 1 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi 2014:

" 3. Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại khoản 5 Điều này:

a) Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;

b) Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước;

c) Tại bệnh viện tuyến huyện là 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2015; 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01 tháng 01 năm 2016".

Trên đây là nội dung tư vấn của Luật Minh Gia về vấn đề bạn yêu cầu tư vấn: Các trường hợp được coi là khám, chữa bệnh đúng tuyến. Nếu còn vướng mắc, chưa rõ hoặc cần hỗ trợ pháp lý khác bạn vui lòng liên hệ qua Email hoặc gọi điện đến bộ phận luật sư tư vấn trực tuyến - Số điện thoại liên hệ 1900.6169 để được giải đáp, hỗ trợ kịp thời.