Luật sư Nguyễn Mạnh Tuấn

Mẫu phiếu theo dõi tình trạng nghiện ma túy tổng hợp chất dạng Amphetamine (ATS)

Mẫu phiếu theo dõi về xác định tình trạng nghiện ma túy tổng hợp chất dạng Amphetamine (ATS) được hướng dẫn áp dụng theo biểu mẫu như sau:
 

BỘ…………………
Sở………………….
Tên cơ sở:
……………………...

PHIẾU THEO DÕI
về xác định tình trạng nghiện ma túy tổng hợp chất dạng Amphetamine (ATS)

 
Họ tên:............................................................................................................................

Địa chỉ.............................................................................................................................

Do Công an......................................................................................................................

... giờ... ngày... tháng ... năm ... tiếp nhận theo dõi
 

STT

Các triệu chứng của trạng thái cai

Ngày 1

Ngày 2

Ngày 3

Ngày 4

Ngày 5

A

Bằng chứng về việc mới giảm/dừng sử dụng ATS ở người đã sử dụng ATS

 

B

Rối loạn khí sắc: buồn hoặc mất khoái cảm hoặc cảm xúc không ổn định

 

 

 

 

 

C

1.

Cảm giác thèm muốn sử dụng ATS

 

 

 

 

 

2.

Rối loạn giấc ngủ: Mất ngủ hoặc ngủ nhiều hoặc ngủ lịm

 

 

 

 

 

3.

Có các giấc mơ khó chịu hoặc kỳ quặc

 

 

 

 

 

4.

Rối loạn về ăn uống: tăng khẩu vị, ăn nhiều

 

 

 

 

 

5.

Mệt mỏi thể chất, tâm thần

 

 

 

 

 

6.

Chậm chạp tâm thần vận động hoặc kích động tâm thần vận động

 

 

 

 

 

D

1.

Các triệu chứng trầm cảm khác: buồn chán, tự ti, bi quan; ý tưởng, hành vi tự sát

 

 

 

 

 

2.

Các triệu chứng loạn thần (vốn có trong tiền sử): hoang tưởng, ảo giác

 

 

 

 

 

3.

Mê sảng (rối loạn định hướng)

 

 

 

 

 

4.

Co giật

 

 

 

 

 


Ghi chú:

1. Chẩn đoán trạng thái cai ATS (+) khi đáp ứng tiêu chuẩn ở mục A, B và ít nhất 2 triệu chứng trong số các triệu chứng ở mục C; các triệu chứng có thể gặp: D;

2. Các biểu hiện trên không do các bệnh cơ thể hoặc bệnh tâm thân hoặc chất tác động tâm thần khác gây ra;

3. Thời gian theo dõi để xác định trạng thái cai ATS tối đa là 05 ngày.
 

 

Y sĩ /Bác sĩ
xác định tình trạng nghiện ma túy

(ký tên, ghi rõ họ, tên)

Liên hệ để được hỗ trợ nhanh nhất

Liên hệ tư vấn
Chat zalo