Tư vấn về mức hưởng bảo hiểm y tế khi khám chữa bệnh trái tuyến.

Chi phí mỗi lần khám siêu âm, xét nghiệm mất khá nhiều tiền. Không phải là tự nhiên gia đình tôi cho con lên thẳng bv Nhi mà không qua TT y tế quận. Mấy lần cho con đi khám ở đó, siêu âm, xét nghiệm đủ cả nhưng vẫn không có kết quả. Chúng tôi xin giấy chuyển tuyến lên bv Nhi thì các bác sĩ ở đó không cho, bảo cứ lên BV Nhi khám, nếu phải nhập viện hay mổ thì quay lại đó họ mới cho giấy. Chính vì nhiều lần như vậy, xót con cứ phải làm xét nghiệm hết lần này đến lần khác mà gia đình tôi cho con lên bv Nhi luôn. Tôi được biết thông tư mới ra về có thể khám trái tuyến trên cùng địa bàn quận, huyện. Vậy tại sao khi muốn khám bệnh cho con mà khó quá vậy ạ? Đối với những người nghèo lại càng khổ hơn. BHYT cho trẻ dưới 6 tuổi như vậy đã thực sự có ý nghĩa thiết thực chưa ạ? Rất mong nhận được câu trả lời thỏa đáng!

Trả lời: Cảm ơn bạn đã tin tưởng gửi câu hỏi tư vấn đến công ty Luật Minh Gia. Chúng tôi xin tư vấn cho bạn như sau:

Theo quy định tại điểm g, Khoản 1 Điều 13 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung 2014 có quy định: Mức đóng hằng tháng của đối tượng là trẻ em dưới 6 tuổi (điểm e, khoản 3 Điều 12) tối đa bằng 6% mức lương cơ sở và do ngân sách nhà nước đóng. Như vậy, đối tượng này thuộc diện do ngân sách nhà nước đóng BHYT tức được khám chữa bệnh miễn phí ở các cơ sở chữa bệnh đăng ký ban đầu. 

Mặt khác, theo quy định tại Điểm a, Khoản 1, Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014 về mức hưởng bảo hiểm y tế đối với trẻ em dưới 6 tuổi thì mức hưởng sẽ là 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng.

Phạm vi được hưởng ở đây là phần chi phí khám, chữa bệnh khi đi đúng tuyến; thuốc và các chi phí điều trị nằm trong danh mục của bộ y tế quy định.  Vì vậy, trẻ em dưới 6 tuổi chỉ được chi trả 100% chi phí khám chữa bệnh nếu đi khám đúng tuyến còn trường hợp đi khám chữa bệnh không đúng tuyến thì theo đoạn 3 khoản 3 Điều 22 luật bảo hiểm y tế năm 2014 quy định như sau:

"...3. Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại khoản 5 Điều này:

a) Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;

b) Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước;

c) Tại bệnh viện tuyến huyện là 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2015; 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01 tháng 01 năm 2016...."

Đối chiếu với trường hợp của con bạn:

- Nếu con bạn đi khám chữa bệnh ở các bệnh viện tuyến huyện thì được chi trả 100% chi phí khám chữa bệnh trong phạm vi được hưởng.

- Nếu con chị đi khám ở bệnh viện tuyến tỉnh, tuyến trung ương mà không có giấy chuyển viện thì không được chi trả chi phí khám. 

- Nếu con chị điều trị nội trú mà không có giấy chuyển tuyến thì được chi trả với mức thấp hơn, tương ứng 60% đối với bệnh viện tuyến tỉnh và 40% đối với bệnh viện tuyến trung ương.

Trên đây là nội dung tư vấn của Luật Minh Gia về vấn đề bạn yêu cầu tư vấn: Tư vấn về mức hưởng bảo hiểm y tế khi khám chữa bệnh trái tuyến.. Nếu còn vướng mắc, chưa rõ hoặc cần hỗ trợ pháp lý khác bạn vui lòng liên hệ qua Email hoặc gọi điện đến bộ phận luật sư tư vấn trực tuyến - Số điện thoại liên hệ 1900.6169 để được giải đáp, hỗ trợ kịp thời.

Trân trọng