Quyền lợi bảo hiểm y tế khi sinh con

Câu hỏi:

Hiện tôi đang mang thai tháng thứ 4 dự kiến sinh vào khoảng 1-10-20xx (+ - 7 ngày). Tôi đăng ký mua bảo hiểm y tế tự nguyện tại ủy ban phường hiện đang cứ trú từ ngày 28-3-2016 và được hẹn trả bảo hiểm vào ngày 10-5-20xx. Theo cán bộ địa phương thì bảo hiểm của tôi sẽ được tính từ ngày 1-5-20xx. Như vậy tôi sẽ được hưởng những quyền lợi gì khi sinh con và mức hưởng bảo hiểm là bao nhiêu % ?

Trả lời:

Cảm ơn bạn đã gửi câu hỏi tư vấn đến Công ty luật Minh Gia. Với trường hợp của bạn, chúng tôi xin được tư vấn như sau:

Theo quy định hiện hành, những người chưa tham gia bảo hiểm y tế (BHYT) theo diện bắt buộc đều cần mua BHYT tự nguyện. Từ ngày 01/01/2016 trở đi, nếu bạn muốn tham gia BHYT tự nguyện thì bắt buộc phải tham gia theo hình thức hộ gia đình.

Điều 21 Luật Bảo hiểm y tế 2008 quy định như sau:

Điều 21. Phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế

1. Người tham gia bảo hiểm y tế được quỹ bảo hiểm y tế chi trả các chi phí sau đây:

a) Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con

Như vậy, do bạn tham gia bảo hiểm y tế tự nguyện nên khi sinh con và sử dụng những thuốc, dịch vụ nằm trong danh mục được hưởng bảo hiểm y tế thì bạn vẫn được thanh toán viện phí với mức cụ thể như sau:

Trường hợp 1: Khi bạn sinh con theo đúng tuyến

Do bạn không nêu rõ cụ thể mình thuộc đối tượng nào nên tôi không thể xác định mức hưởng bảo hiểm y tế cụ thể cho bạn. Mức hưởng của bạn có thể thuộc một trong các mức sau đây:

- 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến; hoặc khám bệnh, chữa bệnh đối với trường hợp chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn mức do Chính phủ quy định và khám bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã.

- 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng khác

Trường hợp bạn thuộc nhiều đối tượng tham gia bảo hiểm y tế thì được hưởng quyền lợi bảo hiểm y tế theo đối tượng có quyền lợi cao nhất.

Trường hợp 2: Khi bạn sinh con trái tuyến

Trong trường hợp bạn không thuộc đối tượng tại Khoản 5 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế 2008, bao gồm “người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ gia đình nghèo tham gia bảo hiểm y tế đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn; người tham gia bảo hiểm y tế đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo”; thì khi sinh con không đúng tuyến, bạn sẽ được được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng khi đi khám chữa bệnh với tỷ lệ như sau:

- Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú

- Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 100% chi phí điều trị nội trú

- Tại bệnh viện tuyến huyện là 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh

Lưu ý, theo khoản 4 Điều 23 LBHYT 2008 quy định về Các trường hợp không được hưởng bảo hiểm y tế thì khi xét nghiệm, chẩn đoán thai không nhằm mục đích điều trị chị sẽ không được hưởng bảo hiểm y tế.