Mua BHYT tại bệnh viện này, khám tại bệnh viện khác được không?

1. Luật sư tư vấn chế độ bảo hiểm y tế

Khi tham gia bảo hiểm y tế, người tham gia đặc biệt quan tâm đến các chế độ chi trả khi khám chữa bệnh tại các cơ sở y tế. Trong đó, có rất nhiều trường hợp người sử dụng thẻ bảo hiểm y tế đi khám chữa bệnh nhưng khám chữa bệnh không đúng tuyến dẫn đến ảnh hưởng đến quá trình chi trả chi phí khám chữa bệnh tại cơ sở y tế.

Để tránh các rủi ro đáng tiếc xảy ra trong quá trình sử dụng thẻ bảo hiểm y tế trong quá trình khám chữa bệnh, gây ảnh hưởng trực tiếp đến quyền lợi của người sử dụng bạn có thể liên hệ với công ty Luật Minh Gia để được hỗ trợ tư vấn cụ thể các vấn đề liên quan đến bảo hiểm y tế. Bạn có thể liên hệ với chúng tôi để được chúng tôi hỗ trợ tư vấn.

2. Khám chữa bệnh khác nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu

Câu hỏi:

Chào văn phòng, cho em hỏi về việc khám hưởng BHYT ở bệnh viện khác nơi đăng ký như sau: Em có đăng ký BHYT tại BV X TP,HCM. và tham gia BHYT được 3 tháng. vậy khi em đi khám ở Y hay bv G thì có được thanh toán như đi khám ở bv X không ạ, Vì em có đọc được qui định mới là từ 1/1 thông tuyến BHYT mà không biết các Bv này có thông tuyến được không ạ.

Trả lời:

Cảm ơn bạn đã gửi câu hỏi đề nghị tư vấn đến Công ty Luật Minh Gia, trường hợp của bạn chúng tôi tư vấn như sau:

Đúng như bạn nói từ ngày 1/1/2016 thì luật bảo hiểm y tế sữa đổi bổ sung năm 2014 bắt đầu có hiệu lực. Vấn đề của bạn liên quan đến xác định đúng tuyến khám chữa bệnh bảo hiểm y tế. Căn cứ theo Khoản 1 Điều 11 Thông tư 40/2015/TT-BYT thì: “Người có thẻ bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa, hoặc bệnh viện tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh”.

Bạn đã đăng ký BHYT tại bệnh viện quận Tân Phú – Tp. Hồ Chí Minh. Như vậy, bạn có thể khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu tuyến huyện (quận) hoặc tương đương trong địa bàn thành phố Hồ Chí Minh.

Theo Điều 4 Thông tư 40/2015/TT-BYT thì:

"Điều 4. Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu tuyến huyện và tương đương

1. Bệnh viện đa khoa huyện, quận, thị xã, thành phố thuộc tỉnh;

2. Trung tâm y tế huyện có chức năng khám bệnh, chữa bệnh; Trung tâm y tế huyện có phòng khám đa khoa;

3. Phòng khám đa khoa; phòng khám đa khoa khu vực;

4. Bệnh viện đa khoa hạng III, hạng IV và chưa xếp hạng thuộc các Bộ, Ngành hoặc trực thuộc đơn vị thuộc các Bộ, Ngành;

5. Bệnh viện đa khoa tư nhân tương đương hạng III, tương đương hạng IV hoặc chưa được xếp hạng tương đương;

6. Bệnh viện y học cổ truyền tư nhân tương đương hạng III, tương đương hạng IV hoặc chưa được xếp hạng tương đương;

7. Phòng Y tế, Bệnh xá trực thuộc Bộ Công an, Bệnh xá Công an tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương;

8. Trung tâm y tế quân - dân y, Bệnh xá quân y, Bệnh xá quân - dân y, Bệnh viện quân y hạng III, hạng IV hoặc chưa được xếp hạng, bệnh viện quân - dân y hạng III, hạng IV hoặc chưa được xếp hạng, các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác theo quy định của Bộ trưởng Bộ Quốc phòng.”

Trong trường hợp của bạn thì bệnh viện Từ Dũ và bệnh viện MêKong là các bệnh viện chuyên khoa phụ sản. Vì thế hai bệnh viện này không thuộc cơ sở khám chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu tuyến huyện và tương đương. Bệnh viện Từ Dũ và bệnh viện MeKong thuộc tuyến tỉnh.

Vì vậy, khi bạn đi khám bệnh ở bệnh viện Từ Dũ và bệnh viện MeKong sẽ không được được hưởng các quyền lợi giống như tại bệnh viện quận Tân Phú được.

Căn cứ vào Điểm b Khoản 3 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi bổ sung năm 2014 đối với trường hợp khám chữa bệnh không đúng tuyến thì: “Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước”.

Như vậy, nếu bạn khám bệnh tại bệnh viện Tự Dũ hoặc MeKong thì bạn sẽ không được hưởng 100% chi phí điều trị như các bệnh viện tuyến huyện hoặc tương đương mà chỉ được hưởng 60% chi phí điều trị.