Mổ ruột thừa có được hưởng bảo hiểm không?

1. Chế độ bảo hiểm y tế đối với người lao động mổ ruột thừa

Theo quy định tại Điều 2 Luật Bảo hiểm y tế 2008 thì người lao động làm việc theo hợp đồng lao động xác định thời hạn hoặc không xác định thời hạn đều là đối tượng bắt buộc tham gia bảo hiểm y tế. Vì vậy, trong trường hợp người lao động bị bệnh cần điều trị dài ngày sẽ được hưởng những chế độ do bảo hiểm y tế chi trả khi khám chữa bệnh tại những cơ sở y tế. Ngoài ra, theo quy định tại Thông tư 39/2018/TT-BYT thì mổ ruột thừa nằm trong danh mục các dịch vụ do bảo hiểm y tế chi trả. Nên khi người lao động mổ ruột thừa sẽ được hưởng sẽ được bảo hiểm y tế chi trả.

Để được hưởng bảo hiểm y tế mức cao nhất, người bệnh cần phải đến đúng cơ sở khám chữa bệnh ban đầu ghi trong thẻ bảo hiểm y tế và xuất trình thẻ bảo hiểm y tế. Riêng trường hợp cấp cứu cho phép bệnh nhân có thể đến bất kỳ bệnh viện nào cũng được và phải xuất trình thẻ bảo hiểm y tế khi ra viện (theo điều 26, 27, 28 Luật bảo hiểm y tế). Vì vây, quyền lợi về bảo hiểm y tế đối với trường hợp người bệnh khám, chữa bệnh đúng tuyền và khám chữa bệnh trái tuyến là khác nhau:

- Điều trị đúng tuyến

Theo Mục 1 điều 22 Luật bảo hiểm y tế, người dân có thể được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng như sau:

“a) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng sĩ quan, hạ sĩ quan nghiệp vụ và sĩ quan, hạ sĩ quan chuyên môn, kỹ thuật đang công tác trong lực lượng Công an nhân dân, người có công với cách mạng.

b) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với trường hợp chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn mức do Chính phủ quy định và khám bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã;

c) 95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng: người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hằng tháng; người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng theo quy định của pháp luật; người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn.

d) 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng khác”.

- Điều trị trái tuyến

Theo quy định tại Khoản 3 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế 2008, sửa đổi bổ sung 2014 thì mức hưởng bảo hiểm y tế đối với người bệnh khi khám bệnh trái tuyến được xác định như sau:

“3. Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại khoản 5 Điều này:

a) Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;

b) Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước;

c) Tại bệnh viện tuyến huyện là 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2015; 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01 tháng 01 năm 2016.

…”

2. Chế độ ốm đau, dưỡng sức, phục hồi sức khỏe sau ốm đau

Ngoài việc được thanh toán bảo hiểm khi phẫu thuật mổ ruột thừa. Người bệnh khi tham gia đóng BHXH còn được hưởng chế độ bảo hiểm ốm đau. Mức hưởng chế độ ốm đau được tính dựa trên thời gian thực tế đóng bảo hiểm, được quy định tại Điều 25 Luật Bảo hiểm xã hội 2014:

“Điều 25. Mức hưởng chế độ ốm đau

Người lao động hưởng chế độ ốm đau theo quy định tại khoản 1, điểm a khoản 2 Điều 23 và Điều 24 của Luật này thì mức hưởng bằng 75% mức tiền lương, tiền công đóng bảo hiểm xã hội của tháng liền kề trước khi nghỉ việc”.

Sau khi điều trị bệnh người lao động còn được hưởng chế độ dưỡng sức, phục hồi sức khỏe sau ốm đau theo quy định tại Điều 29 Luật Bảo hiểm xã hội 2014:

“1. Người lao động đã nghỉ việc hưởng chế độ ốm đau đủ thời gian trong một năm theo quy định tại Điều 26 của Luật này, trong khoảng thời gian 30 ngày đầu trở lại làm việc mà sức khỏe chưa phục hồi thì được nghỉ dưỡng sức, phục hồi sức khỏe từ 05 ngày đến 10 ngày trong một năm.

Thời gian nghỉ dưỡng sức, phục hồi sức khỏe bao gồm cả ngày nghỉ lễ, nghỉ Tết, ngày nghỉ hằng tuần. Trường hợp có thời gian nghỉ dưỡng sức, phục hồi sức khỏe từ cuối năm trước chuyển tiếp sang đầu năm sau thì thời gian nghỉ đó được tính cho năm trước.

2. Số ngày nghỉ dưỡng sức, phục hồi sức khỏe do người sử dụng lao động và Ban Chấp hành công đoàn cơ sở quyết định, trường hợp đơn vị sử dụng lao động chưa có công đoàn cơ sở thì do người sử dụng lao động quyết định như sau:

a) Tối đa 10 ngày đối với người lao động sức khỏe chưa phục hồi sau thời gian ốm đau do mắc bệnh cần chữa trị dài ngày;

b) Tối đa 07 ngày đối với người lao động sức khỏe chưa phục hồi sau thời gian ốm đau do phải phẫu thuật;

c) Bằng 05 ngày đối với các trường hợp khác.

3. Mức hưởng dưỡng sức, phục hồi sức khỏe sau khi ốm đau một ngày bằng 30% mức lương cơ sở.”

Trân trọng!