Mẫu Tờ khai thay đổi thông tin người tham gia bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế
|
BẢO HIỂM XÃ HỘI |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
TỜ KHAI THAY ĐỔI THÔNG TIN
NGƯỜI THAM GIA BẢO HIỂM XÃ HỘI, BẢO HIỂM Y TẾ
Kính gửi: Bảo hiểm xã hội ………………………………
I. Họ và tên (viết chữ in hoa): ....................................................................................
|
II. Số định danh: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
III. Nội dung thay đổi:
[01]. Họ và tên (viết chữ in hoa): ...............................................................................
|
[02]. Ngày tháng năm sinh: |
|
|
- |
|
|
- |
|
|
|
|
[03]. Giới tính: Nam 0 Nữ 0 [04]. Dân tộc: ………….., [05]. Quốc tịch: ……………
[06]. Thân nhân
[06.1]. Cha hoặc Mẹ hoặc Người giám hộ: ................................................................
[06.2]. Thân nhân khác: .............................................................................................
|
[07]. Số chứng minh thư (Hộ chiếu): |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
[07.1]. Ngày cấp: |
|
|
- |
|
|
- |
|
|
|
|
[07.2]. Nơi cấp: ……………………. |
[08]. Địa chỉ đăng ký hộ khẩu: [08.1]. Số nhà, đường phố, thôn xóm: .........................
[08.2]. Xã, phường ……………… [08.3]. Quận, huyện …………… [08.4]. Tỉnh, TP.....
[09]. Địa chỉ liên hệ (nơi sinh sống): [9.1]. Số nhà, đường phố, thôn xóm: ..................
[9.2]. Xã, phường ………………… [9.3]. Quận, huyện …………….. [9.4].Tỉnh, TP.......
[9.5]. Số điện thoại liên hệ: …………………………. [9.6]. Email ...................................
[10]. Nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu: ................................................................
[11]. Mức thu nhập tháng đóng bảo hiểm xã hội tự nguyện: ........................................
[11.1]. Phương thức đóng bảo hiểm xã hội tự nguyện: ................................................
[12]. Nội dung khác .......................................................................................................
IV. Hồ sơ gửi kèm để chứng minh
.......................................................................................................................................
|
|
Tôi cam đoan những nội dung kê khai là đúng và chịu trách nhiệm trước pháp luật về những nội dung đã kê khai. |
---------------------------------
Biểu mẫu trên đây mang tính tham khảo, quý khách hàng nên tham khảo ý kiến tư vấn của luật sư hoặc tìm hiểu thêm quy định pháp luật tại thời điểm áp dụng, Nếu còn vướng mắc, chưa rõ hoặc cần hộ trợ pháp lý khác quý vị vui lòng liên hệ bộ phận luật sư trực tuyến của chúng tôi để được giải đáp: Tổng đài luật sư trực tuyến 1900.6169
Liên hệ để được hỗ trợ nhanh nhất