Mẫu danh sách tham gia Bảo hiểm y tế tự nguyện

HƯỚNG DẪN LẬP
Danh sách tham gia BHYT của đối tượng tự đóng (Mẫu DK04)

a) Mục đích: tổng hợp thông tin của người tham gia BHYT để làm căn cứ thu, nộp tiền và cấp thẻ BHYT theo quy định.
b) Trách nhiệm lập: đại lý thu hoặc BHXH huyện.
c) Thời gian lập: khi có phát sinh đối tượng tự đóng tham gia BHYT.
d) Căn cứ lập: Danh sách hộ gia đình tham gia BHYT (Mẫu DK01); Danh sách kê khai người chưa tham gia BHYT (Mẫu DK03); Danh sách học sinh, sinh viên; Biên lai thu tiền.
đ) Phương pháp lập:
* Phần thông tin chung:
- Đối tượng tham gia: ghi loại đối tượng tham gia BHYT (người thuộc hộ gia đình cận nghèo; người thuộc hộ gia đình làm nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp và diêm nghiệp có mức sống trung bình; học sinh sinh viên; hộ gia đình).
- Lương cơ sở: ghi mức lương cơ sở do Chính phủ quy định tại thời điểm lập danh sách.
- Tỷ lệ ngân sách nhà nước hỗ trợ đóng: ghi tỷ lệ % ngân sách nhà nước hỗ trợ đóng (bao gồm tỷ lệ theo quy định của Nhà nước, của địa phương).
* Chỉ tiêu theo cột:
- Cột A: ghi số thứ tự từ nhỏ đến lớn từng chủ hộ gia đình trong thôn (bản, tổ dân phố).
- Cột B: ghi số thứ tự từ nhỏ đến lớn của người tham gia BHYT.
- Cột C: ghi đầy đủ họ và tên của từng người tham gia BHYT.
- Cột 1: ghi số thẻ BHYT của người tham gia; người chỉ tham gia BHXH bắt buộc, người tham gia BHXH tự nguyện chưa tham gia BHYT thì ghi số sổ BHXH; nếu chưa có thì để trống.
- Cột 2: ghi ngày, tháng, năm sinh như trong giấy khai sinh hoặc chứng minh thư, hộ chiếu, thẻ căn cước.
- Cột 3: ghi giới tính của người tham gia (nếu là nam thì ghi từ “nam” hoặc nếu là nữ thì ghi từ “nữ”).
- Cột 4: ghi rõ ngày tháng năm thu tiền theo biên lai thu tiền đại lý thu trả cho người tham gia BHYT.
- Cột 5: ghi số tháng đóng BHYT.
- Cột 6: ghi số tiền đóng BHYT tương ứng số tháng đóng tại cột 5.
- Cột 7: ghi nơi đăng ký KCB ban đầu do người tham gia BHYT đăng ký.
- Cột 8: nếu là người tham gia BHYT lần đầu hoặc gián đoạn trên 03 tháng trong năm tài chính thì ghi số 1; nếu là người tham gia BHYT liên tục hoặc gián đoạn từ 03 tháng trở xuống trong năm tài chính ghi số 2 và ghi nội dung cần lưu ý khác.
* Chỉ tiêu theo hàng ngang:
- Thôn (bản, tổ dân phố) …: ghi tên thôn (bản, tổ dân phố). Đối với học sinh sinh viên: ghi tên lớp.
- Hộ gia đình ông (bà) …: ghi họ và tên chủ hộ.
e) Sau khi hoàn tất việc kê khai Đại lý thu ký, ghi rõ họ tên.