Mẫu danh sách tăng, giảm người tham gia bảo hiểm y tế hộ gia đình
|
UBND xã (phường, thị trấn): ………………………………….. |
Mẫu DK05 |
DANH SÁCH TĂNG, GIẢM NGƯỜI THAM GIA BẢO HIỂM Y TẾ
Số: …….. tháng ……. năm …….
Đối tượng tham gia: Lương cơ sở: …………… đồng
|
STT |
Họ và tên |
Số định danh |
Ngày, tháng, năm sinh |
Giới tính |
Ngày tham gia |
Số tháng đóng |
Đăng ký nơi KCB ban đầu |
Ghi chú |
|
A |
B |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
|
Thôn (bản, tổ dân phố): ………………..xã (phường, thị trấn) ……………. |
||||||||
|
I |
Tăng |
|||||||
|
1 |
|
|
|
|
|
|
||
|
2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
II |
Giảm |
|
|
|
|
|
|
|
|
3 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Thôn (bản, tổ dân phố): …………xã (phường, thị trấn)………………… |
||||||||
|
I |
Tăng |
|||||||
|
5 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
II |
Giảm |
|
|
|
|
|
|
|
|
6 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Cộng |
|
|
|
|
|
|
|
|
Ghi chú: Từ năm 2016, khi có biến động tăng, giảm đối tượng được ngân sách nhà nước đóng, hỗ trợ đóng BHYT thì ghi bổ sung danh sách theo thứ tự tăng ghi trước, giảm ghi sau tương ứng với từng thôn (bản, tổ dân phố)
|
|
...., ngày … tháng … năm …. |
HƯỚNG DẪN LẬP
Danh sách tăng, giảm người tham gia BHYT (Mẫu DK05)
a) Mục đích: tổng hợp thông tin của người tham gia BHYT được ngân sách nhà nước đóng để làm căn cứ thu, nộp tiền và cấp thẻ BHYT theo quy định.
b) Trách nhiệm lập: UBND xã (phường, thị trấn).
c) Thời gian lập: khi có phát sinh đối tượng (tăng, giảm) tham gia BHYT.
d) Căn cứ lập: Danh sách phê duyệt của cơ quan quản lý đối tượng.
đ) Phương pháp lập:
* Phần thông tin chung:
- Đối tượng tham gia: ghi loại đối tượng tham gia BHYT (người thuộc hộ gia đình nghèo; người có công với cách mạng; bảo trợ xã hội ….).
- Lương cơ sở: ghi mức lương cơ sở do Chính phủ quy định tại thời điểm lập danh sách.
* Chỉ tiêu theo cột:
- Cột A: ghi số thứ tự từ 1 đến hết từng người tham gia BHYT trong thôn (bản, tổ dân phố).
- Cột B: ghi đầy đủ họ và tên của từng người tham gia BHYT.
- Cột 1: ghi số thẻ BHYT của người tham gia; người chỉ tham gia BHXH bắt buộc, người tham gia BHXH tự nguyện chưa tham gia BHYT thì ghi số sổ BHXH; nếu chưa có thì để trống.
- Cột 2: ghi ngày tháng năm sinh như trong giấy khai sinh hoặc chứng minh thư, hộ chiếu, thẻ căn cước.
- Cột 3: ghi giới tính của người tham gia (nếu là nam thì ghi từ “nam” hoặc nếu là nữ thì ghi từ “nữ”).
- Cột 4: ghi rõ ngày tháng năm tham gia BHYT theo quyết định của cơ quan có thẩm quyền.
- Cột 5: ghi số tháng đóng BHYT.
- Cột 6: ghi nơi đăng ký KCB ban đầu của người tham gia BHYT đăng ký trên cơ sở danh sách đăng ký nơi KCB ban đầu được cơ quan BHXH thông báo hàng năm gửi cho UBND xã.
- Cột 7: ghi nội dung cần lưu ý. Ghi đối tượng được hưởng quyền lợi BHYT cao hơn nếu có giấy tờ chứng minh như: người có công, cựu chiến binh, ....
* Chỉ tiêu theo hàng ngang:
- Thôn (bản, tổ dân phố)...: Ghi tên thôn (bản, tổ dân phố).
- Khi phát sinh tăng, giảm người tham gia BHYT thì ghi bổ sung danh sách theo thứ tự tăng ghi trước, giảm ghi sau tương ứng với từng thôn (bản, tổ dân phố).
e) Sau khi hoàn tất việc kê khai, người lập biểu, UBND xã, phường, thị trấn... ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu.
Liên hệ để được hỗ trợ nhanh nhất