Mẫu biên bản giám định pháp y tâm thần dùng cho giám định theo yêu cầu

Mẫu số 11

BIÊN BẢN
GIÁM ĐỊNH PHÁP Y TÂM THẦN
(Dùng cho giám định theo yêu cầu)

I. THÔNG TIN CHUNG

- Văn bản yêu cầu giám định ngày ….. tháng ... năm ...... của cơ quan/gia đình …………………………………………………………………………………..

- Người ký (họ tên, chức vụ, đơn vị. Nếu là đại diện cho gia đình thì ghi rõ địa chỉ, quan hệ với đối tượng giám định): …………………………………………

- Họ và tên đối tượng giám định: ………………… Giới: ………………………

- Nơi thường trú: …………………………………………………………………

- Đối tượng là: (1) ……………….. Trong: (2) …………………………………

- Nội dung yêu cầu giám định: …………………………………………………

……………………………………………………………………………………

- Thời gian tiếp nhận đối tượng giám định: ………………………………………

- Hình thức giám định: …………………………………………………………

-  Quyết định phân công người tham gia giám định số ……. ngày....tháng ….. năm... của tổ chức tiến hành giám định: …………………………………………

- Địa điểm tiến hành giám định: …………………………………………………

- Thời gian tiến hành giám định: …………………………………………………

II. GIÁM ĐỊNH VIÊN THAM GIA GIÁM ĐỊNH (3)

- Họ và tên người thực hiện giám định: (Nêu rõ họ tên, học hàm, học vị, chức danh, đơn vị công tác, vai trò tham gia của từng giám định viên tham gia giám định):

……………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………

III. SƠ LƯỢC LÝ LỊCH ĐỐI TƯỢNG GIÁM ĐỊNH

Họ tên: ……………………………………. Năm sinh: …………… Giới: …….

Quê quán: …………………………………………………………………………

Nơi thường trú: …………………………………………………………………

Nghề nghiệp: …………………… Trình độ học vấn: ………………………….

Dân tộc: ……………………… Quốc tịch: …………… Tôn giáo: ……………

Tình trạng hôn nhân:

Hoàn cảnh kinh tế/ Điều kiện sống: ……………………………………………

Tiền án, tiền sự: …………………………………………………………………

IV. LỊCH SỬ BẢN THÂN VÀ HÀNH VI LIÊN QUAN ĐẾN TỐ TỤNG

- Tiền sử bệnh tật của bản thân, quá trình học tập, lao động, công tác của đối tượng giám định:

- Tiền sử gia đình về bệnh tâm thần …………………………………………….

- Diễn biến quá trình bệnh lý (nếu có):

- Diễn biến hành vi liên quan đến tố tụng: ………………………………………

- Tình trạng sức khỏe tâm thần khi sự kiện xảy ra: ………………………………

- Tình trạng sức khỏe tâm thần sau khi sự kiện xảy ra: ………………………

- Diễn biến quá trình theo dõi giám định: ………………………………………

V. KHÁM BỆNH

1. Khám tâm thần:

- Ý thức: ……………………. Định hướng lực:

+ Bản thân: ………………………………………………………………………

+ Không gian: ……………………………………………………………………

+ Thời gian: ………………………………………………………………………

+ Môi trường: ……………………………………………………………………

- Tư duy:

+ Hình thức: …………………………………………………………………….

+ Nội dung: ………………………………………………………………………

- Tri giác: …………………………………………………………………………

- Cảm xúc: ………………………………………………………………………

- Hành vi tác phong:

+ Hoạt động có ý chí: ………………………………………………………….

+ Hoạt động bản năng: …………………………………………………………

- Chú ý: …………………………………………………………………………

- Trí nhớ: ………………………………………………………………………….

- Trí tuệ: …………………………………………………………………………

2. Khám thần kinh:

- Dấu hiệu thần kinh định vị:

- 12 đôi dây thần kinh sọ não: ……………………………………………………

……………………………………………………………………………………

- Cảm giác: ………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………

- Phản xạ: ……………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………

- Vận động: ………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………3. Khám nội khoa:

- Dấu hiệu sinh tồn:

Mạch: …….. HA: ……. Nhiệt độ: …… Nhịp thở: ……. Cân nặng: ……………

- Thể trạng chung: ………….. Da, niêm, kết mạc: ………………………………

- Hạch ngoại vi, tuyến giáp: ………………………………………………….

- Tim mạch: ………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………

- Hô hấp: …………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………

- Tiêu hóa: ……………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………

- Tiết niệu, sinh dục: ……………………………………………………………

……………………………………………………………………………………

- Cơ xương khớp: ………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………

4. Khám thần kinh:

- Dấu hiệu thần kinh định vị:

- 12 đôi dây thần kinh sọ não: ……………………………………………………

……………………………………………………………………………………

- Cảm giác: ………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………

- Phản xạ: …………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………

- Vận động: ………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………

5. Khám chuyên khoa khác:

+ Răng - Hàm - Mặt:

+ Tai - Mũi - Họng:

+ Mắt:

+ Nội tiết: …

+ Các chuyên khoa khác: …………………………………………………………

6. Kết quả các xét nghiệm cận lâm sàng:

- Xét nghiệm máu: ………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………

- X-Quang tim phổi: …………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………

- X-Quang sọ não: ………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………

- Điện não đồ: ……………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………

- Nghiệm pháp tâm lý (test Zung, Beck, MMPI, Wais....). ……………………

……………………………………………………………………………………

- Chụp cắt lớp: CT. Scanner (nếu có) ……………………………………………

……………………………………………………………………………………

- Cộng hưởng từ: MRI (nếu có) …………………………………………………

……………………………………………………………………………………

- Xét nghiệm khác: (nếu có) ……………………………………………………

……………………………………………………………………………………

VI. TÓM TẮT VÀ KẾT LUẬN

1. Tóm tắt:

- Triệu chứng tâm thần: …………………………………………………………

……………………………………………………………………………………

- Hội chứng tâm thần: …………………………………………………………

……………………………………………………………………………………

- Kết quả xét nghiệm cận lâm sàng có giá trị chẩn đoán: ………………………

……………………………………………………………………………………

2. Kết luận: (trả lời đầy đủ theo nội dung trưng cầu giám định)

……………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………

3. Ý kiến khác (nếu có): ..………………………………………………………

…………………………………………………………………………………… 

THỦ TRƯỞNG TỔ CHỨC GIÁM ĐỊNH
(Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu của tổ chức giám định)

(1): Đối tượng có thể là: bị hại/bị can/người đang thi hành án/nhân chứng/nguyên đơn/bị đơn...

(2): Vụ án/vụ việc: hình sự/dân sự/hành chính.

(3): Nếu chỉ có một người giám định, thì ghi rõ họ tên, học hàm, học vị, chức danh, đơn vị công tác của người giám định

(4) Nếu chỉ có một người giám định, thì người giám định ký, ghi rõ họ tên của người giám định (theo Điều 32 Luật Giám định tư pháp).

---------------------------------
Biểu mẫu trên đây mang tính tham khảo, quý khách hàng nên tham khảo ý kiến tư vấn của luật sư hoặc tìm hiểu thêm quy định pháp luật tại thời điểm áp dụng, Nếu còn vướng mắc, chưa rõ hoặc cần hộ trợ pháp lý khác quý vị vui lòng liên hệ bộ phận luật sư trực tuyến của chúng tôi để được giải đáp: Tổng đài luật sư trực tuyến 1900.6169