Tư vấn về chế độ BHYT khi khám chữa bệnh ở tuyến trung ương

1. Luật sư tư vấn về Luật Bảo hiểm y tế

Người có thẻ bảo hiểm y tế (BHYT) đi khám bệnh, chữa bệnh đúng tuyến hoặc không đúng tuyến được quỹ BHYT thanh toán chi phí khám, chữa bệnh theo quy định. Tùy từng đối tượng và từng trường hợp cụ thể là mức thanh toán có thể khác nhau. Để chủ động hơn trong tài chính của người khám chữa bệnh cần nắm rõ mức hỗ trợ khi đi khám bảo hiểm y tế đúng tuyến, trái tuyến, vượt tuyến theo quy định pháp luật. Nếu bạn chưa tìm hiểu quy định pháp luât về vấn đề này, bạn hãy liên hệ tới Luật Minh Gia, luật sư sẽ tư vấn về các vấn đề liên quan đến chế độ bảo hiểm y tế, bạn hãy gửi câu hỏi cho chúng tôi hoặc Gọi: 1900.6169, để được tư vấn.

Ngoài ra, bạn có thể tham khảo thêm tình huống mà Luật Minh Gia tư vấn dưới đây để có thêm kiến thức về pháp luật.

2. Mức hưởng bảo hiểm y tế khi khám, chữa bệnh 

Nội dung câu hỏi: Bố của em làm công nhân ở 1 công ty A, khi khám sức khỏe định kỳ ở cty thì nghi là ung thu vòm họng. Bố e có thẻ BHYT ở đa khoa huyện, tuy nhiên bây giờ bố em muốn khám tại bv Bạch Mai thì sẽ được hưởng bao nhiêu trong BHYT ạ. Bố em là khám ngoại trú ạ.

Trả lời tư vấn: Cảm ơn bạn đã gửi câu hỏi đề nghị tư vấn đến Công ty Luật Minh Gia, trường hợp của bạn chúng tôi tư vấn như sau:

Căn cứ Điều 22 và Điều 27 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014 thì khi bố bạn đi khám chữa bệnh, nếu có giấy chuyển tuyến từ bệnh viện tuyến dưới lên bệnh viện Bạch Mai thì được xác định là đi khám chữa bệnh đúng tuyến và sẽ được hưởng mức hưởng là 80% chi phí khám chữa bệnh nằm trong danh mục do bảo hiểm y tế chi trả.

Như vậy, để bố bạn được hưởng bảo hiểm y tế với mức đúng tuyến nếu đi khám tại bệnh viện Bạch Mai thì bố bạn cần phải có giấy chuyển tuyến từ bệnh viện tuyến dưới tức là phải được trung tâm y tế dự phòng nơi bố bạn đăng ký khám chữa bệnh ban đầu cấp cho bố bạn thì mới có thể được bảo hiểm y tế chi trả 80% khi khám tại Bệnh viện Bạch Mai.

Trường hợp bố bạn tự ý đi khám bệnh tại bệnh viện Bạch Mai mà không có giấy chuyển tuyến từ bệnh viện tuyến dưới thì bố bạn được xác định là đi khám chữa bệnh trái tuyến và chỉ được hưởng mức trái tuyến theo quy định tại Điểm a Khoản 3 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014 như sau:

“ Điều 22. Mức hưởng bảo hiểm y tế

3. Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại khoản 5 Điều này:

a) Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú”.

Theo đó, khi đi khám chữa bệnh tại bệnh viện tuyến Trung ương là bệnh viện Bạch Mai, bố bạn sẽ được hưởng bảo hiểm y tế với mức là 40% chi phí điều trị nằm trong danh mục do bảo hiểm y tế chi trả khi điều trị nội trú. Còn nếu bố bạn chỉ điều trị ngoại trú thì không được hưởng bảo hiểm y tế và vẫn phải trả 100% chi phí khám, chữa bệnh.