Thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi không mang thẻ BHYT?

Đầu tháng 3 chị H có đưa thẻ BHYT lên cơ quan BHXH để thanh toán tiền viện phí cho chị ấy nhưng cơ quan BHXH nói là đơn vị bàn giao thẻ muộn nên đơn vị phải chịu trách nhiệm trả. Nhưng thời điểm BHXH Quận trả thẻ cho đơn vị cũng đã bị muộn (chị H ra viện ngày 17/1/2018, Quận trả ngày 6/2/2018), nên em thắc mắc trong trường hợp này để Công ty trả cho chị H có đúng không? Hi vọng Luật sư phản hồi sớm giúp em, em cảm ơn ạ.

Trả lời tư vấn: Cảm ơn bạn đã gửi câu hỏi đến Luật Minh Gia. Trường hợp của bạn chúng tôi tư vấn như sau:

Công ty có phải chịu trách nhiệm thanh toán tiền viện phí cho chị H hay không sẽ phụ thuộc vào khoảng thời gian chị H nằm viện thẻ BHYT của chị H đã có hiệu lực hay chưa. Vì bạn chưa cung cấp thông tin chi tiết về hiệu lực thẻ BHYT của chị H, do đó có 2 trường hợp có thể xảy ra:

- Trường hợp trong thời gian chị H đi khám bệnh, chữa bệnh thẻ BHYT đang có hiệu lực:

Theo Điều 16 Luật BHYT 2008, sửa đổi bổ sung 2014 thời điểm thẻ BHYT có giá trị sử dụng được quy định như sau:

“a) Đối tượng quy định tại các khoản 1, 2 và 3 Điều 12 của Luật này tham gia bảo hiểm y tế lần đầu, thẻ bảo hiểm y tế có giá trị sử dụng kể từ ngày đóng bảo hiểm y tế;

b) Người tham gia bảo hiểm y tế liên tục kể từ lần thứ hai trở đi thì thẻ bảo hiểm y tế có giá trị sử dụng nối tiếp với ngày hết hạn sử dụng của thẻ lần trước;…”

Như vậy, nếu chị H tham gia BHYT lần đầu thì thẻ BHYT có giá trị sử dụng kể từ ngày chị H đóng BHYT, nếu chị H đã tham gia BHYT liên tục kể từ lần thứ 2 trở đi thì thẻ BHYT của chị H có giá trị sử dụng nối tiếp với ngày hết hạn sử dụng của thẻ BHYT lần trước. Trường hợp công ty tham gia BHYT đầy đủ cho chị H thì thẻ BHYT của chị H đã có giá trị sử dụng, khi đó cơ quan BHXH quận cấp thẻ muộn dẫn đến công ty trả thẻ chị H muộn thì cũng không ảnh hưởng đến quyền lợi của chị H.

Theo Điều 8 Thông tư liên tịch 41/2014/TTLT-BYT-BTC quy định Thủ tục khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế như sau:

“1. Người tham gia BHYT khi đến khám bệnh, chữa bệnh phải xuất trình thẻ BHYT có ảnh; trường hợp thẻ BHYT chưa có ảnh thì phải xuất trình một loại giấy tờ chứng minh về nhân thân của người đó.

….

3. Người tham gia BHYT trong thời gian chờ cấp lại thẻ, đổi thẻ BHYT khi đến khám bệnh, chữa bệnh phải xuất trình giấy hẹn cấp lại thẻ, đổi thẻ BHYT do tổ chức Bảo hiểm xã hội nơi tiếp nhận hồ sơ cấp lại thẻ, đổi thẻ cấp và một loại giấy tờ chứng minh về nhân thân của người đó…”

Và Điều 14 TTLT 41/2014 quy định:

"Điều 14. Thanh toán trực tiếp chi phí khám bệnh, chữa bệnh

Các trường hợp thanh toán trực tiếp chi phí khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại Khoản 2 Điều 31 sửa đổi, bổ sung của Luật BHYT bao gồm:

1. Khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở y tế không có hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT.

2. Khám bệnh, chữa bệnh không đúng thủ tục khám bệnh, chữa bệnh BHYT theo quy định tại Điều 8 Thông tư này."

Theo đó, nếu chị H có nằm viện từ 8/1/2018 đến 17/1/2018 nhưng không có thẻ BHYT cũng không có giấy hẹn cấp lại thẻ, đổi thẻ thì chị H đã khám bệnh, chữa bệnh không đúng thủ tục khám bệnh, chữa bệnh BHYT theo quy định pháp luật.  Như vậy trong trường hợp này chị H thanh toán chi phí với bệnh viện sau đó làm hồ sơ thanh toán lại chi phí bảo hiểm y tế trong phạm vi được hưởng đến cơ quan BHXH cấp huyện nơi chị H cư trú để được thanh toán trực tiếp.  

Vì vậy cơ quan BHXH từ chối thanh toán tiền viện phí vì lý do công ty bàn giao thẻ muộn nên công ty có trách nhiệm chi trả là chưa phù hợp với quy định pháp luật.

- Trường hợp trong thời gian chị H đi khám bệnh, chữa bệnh thẻ BHYT chưa có hiệu lực:

Căn cứ quy định tại Điều 49 Luật BHYT năm 2008, sửa đổi bổ sung 2014:

“3. Cơ quan, tổ chức, người sử dụng lao động có trách nhiệm đóng bảo hiểm y tế mà không đóng hoặc đóng không đầy đủ theo quy định của pháp luật thì sẽ bị xử lý như sau:

a) Phải đóng đủ số tiền chưa đóng và nộp số tiền lãi bằng hai lần mức lãi suất liên ngân hàng tính trên số tiền, thời gian chậm đóng; nếu không thực hiện thì theo yêu cầu của người có thẩm quyền, ngân hàng, tổ chức tín dụng khác, kho bạc nhà nước có trách nhiệm trích tiền từ tài khoản tiền gửi của cơ quan, tổ chức, người sử dụng lao động có trách nhiệm đóng bảo hiểm y tế để nộp số tiền chưa đóng, chậm đóng và lãi của số tiền này vào tài khoản của quỹ bảo hiểm y tế;

b) Phải hoàn trả toàn bộ chi phí cho người lao động trong phạm vi quyền lợi, mức hưởng bảo hiểm y tế mà người lao động đã chi trả trong thời gian chưa có thẻ bảo hiểm y tế.”

Theo đó, nếu công ty có lỗi không đóng hoặc đóng không đầy đủ BHYT dẫn tới chị H không có thẻ BHYT để sử dụng thì công ty phải chịu trách nhiệm hoàn trả toàn bộ chi phí cho chị H trong phạm vi quyền lợi, mức hưởng BHYT mà chị H đã chi trả trong thời gian chưa có thẻ BHYT. Cơ quan BHXH chỉ thanh toán các chi phí khám chữa bệnh phát sinh kể từ ngày thẻ BHYT có hiệu lực, các chi phí khám chữa bệnh phát sinh trước ngày này không thuộc phạm vi thanh toán của quỹ BHYT.

Như vậy, trong trường hợp cơ quan BHXH từ chối không thanh toán tiền viện phí cho chị H thì chị H có thể yêu cầu cơ quan BHXH trả lời bằng văn bản nêu rõ căn cứ pháp lý chị H không được giải quyết việc thanh toán trực tiếp. Nếu do lỗi từ công ty không đóng hoặc đóng không đầy đủ BHYT thì công ty phải có trách nhiệm chi trả tiền viện phí cho chị H, nếu không phải do lỗi công ty và thẻ BHYT của chị H đã có hiệu lực trong khoảng thời gian chị nằm viện mà cơ quan BHXH vẫn từ chối chi trả thì chị H có thể gửi đơn khiếu nại lên cơ quan BHXH để yêu cầu giải quyết.

Trên đây là nội dung tư vấn của Luật Minh Gia về vấn đề bạn hỏi và quan tâm. Nếu còn vướng mắc, chưa rõ cần luật sư giải đáp, bạn vui lòng gọi đến Tổng đài tư vấn pháp luật trực tuyến của chúng tôi để được hỗ trợ kịp thời.