Khám bệnh không đúng tuyến có được hưởng BHYT

Trả lời: Cảm ơn bạn đã gửi  yêu cầu tư vấn đến Công ty Luật Minh Gia chúng tôi, về vấn đề của bạn chúng tôi xin được tư vấn như sau:

Theo quy định tại Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế 2014 có quy định như sau:

“Điều 22. Mức hưởng bảo hiểm y tế

1. Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại các điều 26, 27 và 28 của Luật này thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau:

a) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại các điểm a, d, e, g, h và i khoản 3 Điều 12 của Luật này. Chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoài phạm vi được hưởng bảo hiểm y tế của đối tượng quy định tại điểm a khoản 3 Điều 12 của Luật này được chi trả từ nguồn kinh phí bảo hiểm y tế dành cho khám bệnh, chữa bệnh của nhóm đối tượng này; trường hợp nguồn kinh phí này không đủ thì do ngân sách nhà nước bảo đảm;

b) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với trường hợp chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn mức do Chính phủ quy định và khám bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã;

c) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến;

d) 95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại điểm a khoản 2, điểm k khoản 3 và điểm a khoản 4 Điều 12 của Luật này;

đ) 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng khác.

…

4. Từ ngày 01 tháng 01 năm 2016, người tham gia bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh có mức hưởng theo quy định tại khoản 1 Điều này …”

Như vậy theo quy định tại Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế năm 2014 thì khi khám chữa bệnh không đúng tuyến tại các  trạm y tế hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện trong cùng địa bàn thì vẫn sẽ được quỹ bảo hiểm y tế chi trả.

Trong trường hợp của bạn thì bệnh viện Thống Nhất là một bệnh viện thuộc tuyến bệnh viện đa khoa quận, cho nên khi bạn tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến ngoài bệnh viện Thống Nhất ra thì tại các bệnh viện tuyến huyện, quận trong cùng địa bàn TP.HCM thì sẽ thuộc đối tượng được quỹ bảo hiểm y tế chi trả. Tuy nhiên việc được quỹ bảo hiểm y tế chi trả là bao nhiêu sẽ còn tuỳ thuộc vào bạn thuộc đối tượng được chi trả là bao nhiêu. Theo quy định tại khoản 1 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế 2014 thì sẽ có các mức được quỹ bảo hiểm y tế chi trả như sau:

- 100% đối với các trường đối tượng như: sỹ quan, hạ sỹ quan, quân nhân chuyên ngiệp, binh sỹ quân đội đang tại ngũ, hoặc đang phục vụ trong lực lượng công an nhân dân; cựu chiến binh, người có công với cách mạng; trẻ em dưới 16 tuổi; người thuộc diện trợ cấp bảo hiểm xã hội hằng tháng; người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở;…

- 95% đối với nhóm đối tượng được hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hàng tháng; thân nhân của người có công với cách mạng; người thuộc hộ gia đình cận nghèo.

- 80% đối với cách đối tượng khác.

Vậy từ quy định của Luật bảo hiểm y tế thì sẽ tuỳ thuộc vào việc bạn thuộc đối tượng nào mà bạn sẽ được quỹ bảo hiểm y tế chi trả bảo hiểm khi khám chữa bệnh không đúng tuyến.