Mức hưởng BHYT 5 năm liên tục quy định thế nào?

1. Bảo hiểm y tế 5 năm liên tục là gì?

Kể từ 1/1/2016 đến nay, Bộ y tế ra thẻ BHYT với thời gian tham gia là 5 năm liên tục. Theo Khoản 5 Điều 12 Nghị định 146/2018/NĐ-CP quy định như sau: “Thời gian tham gia bảo hiểm y tế 05 năm liên tục trở lên đối với đối tượng phải cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh. Thời gian tham gia bảo hiểm y tế liên tục là thời gian sử dụng ghi trên thẻ bảo hiểm y tế lần sau nối tiếp lần trước; trường hợp gián đoạn tối đa không quá 03 tháng”.

Cụ thể, tại Khoản 1 Điều 3 Quyết định số 1666/QĐ-BHXH ngày 3 tháng 12 năm 2020 quy định như sau:

“Thời điểm đủ 05 năm liên tục: in từ ngày …/…/… tham gia BHYT đủ 05 năm liên tục theo quy định hiện hành, cụ thể:

- Những người đã có đủ 05 năm tham gia BHYT liên tục trở lên tính đến ngày 01/01/2015 thì in từ ngày 01/01/2015.

- Từ ngày 01/01/2015 trở đi, những người tham gia BHYT chưa đủ hoặc bắt đầu đủ 05 năm liên tục thì in từ ngày đầu tiên của năm thứ 6.”

Căn cứ vào những quy định trên, BHYT 5 năm liên tục được hiểu là người tham gia đóng BHYT từ đủ 5 năm liên tục trở lên; trong trường hợp gián đoạn (ngừng đóng) thì gián đoạn tối đa không quá 3 tháng.

2. Đối tượng tham gia BHYT 5 năm liên tục

Theo quy định tại Điều 12 Luật Bảo hiểm y tế năm 2014, đối tượng tham gia BHYT bao gồm:

- Nhóm do người lao động và người sử dụng đóng

- Nhóm do  tổ chức bảo hiểm xã hội đóng

- Nhóm do ngân sách nhà nước đóng

- Nhóm được ngân sách nhà nước hỗ trợ đóng

- Nhóm tham gia bảo hiểm y tế theo hộ gia đình

- Nhóm đối tượng khác

3. Điều kiện hưởng chính sách BHYT 5 năm liên tục

Theo quy định tại điểm c Khoản 1 Điều 22 Luật BHYT 2008, sửa đổi bổ sung 2014, người bệnh có thẻ BHYT được hưởng quyền lợi của chế độ BHYT 5 năm liên tục khi có đủ các điều kiện như sau:

- Tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên

Việc tham gia BHYT từ đủ 5 năm liên tục được ghi nhận ngay trên thẻ BHYT.

- Số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở

Số tiền đồng chi trả được hiểu là khoản tiền mà người bệnh có BHYT phải cùng chi trả với cơ quan BHXH theo tỷ lệ % được hưởng của loại thẻ BHYT.

Hiện nay, mức lương cơ sở được áp dụng theo Nghị định 38/2019/NĐ-CP với mức là 1.490.000 đồng/tháng. Như vậy, để được hưởng chế độ BHYT 5 năm liên tục thì người bệnh phải có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, tương đương là 8.940.000 đồng. 

- Khám chữa bệnh đúng tuyến

Các trường hợp khám bệnh, chữa bệnh BHYT đúng tuyến được quy định, hướng dẫn cụ thể tại Điều 6 Thông tư 30/2020/TT-BYT như sau:

“Điều 6. Khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế đúng tuyến

Các trường hợp khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế đúng tuyến bao gồm:

1. Người tham gia bảo hiểm y tế đến khám bệnh, chữa bệnh đúng cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ban đầu ghi trên thẻ bảo hiểm y tế.

2. Người tham gia bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện khác trong cùng địa bàn tỉnh. Trường hợp trẻ em chưa có thẻ bảo hiểm y tế do chưa làm thủ tục khai sinh được sử dụng giấy chứng sinh đi khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh quy định tại khoản này.

3. Người tham gia bảo hiểm y tế trong tình trạng cấp cứu được cấp cứu tại bất kỳ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nào trên phạm vi toàn quốc.

Bác sĩ hoặc y sỹ đánh giá, xác định tình trạng cấp cứu đối với người bệnh, ghi vào hồ sơ bệnh án và chịu trách nhiệm về quyết định của mình.

...”

4. Mức hưởng BHYT 5 năm liên tục

Câu hỏi tư vấn: Nhờ luật sư tư vấn về bảo hiểm y tế 5 năm liên tục đối với hộ nghèo như sau: Hộ gia đình em có thành viên được nhận thẻ như sau: 1) "Đ sinh năm (16/5/20xx). Mã:01-xx. Mã Số: xx. Giá trị sử dụng: từ 1/1/20xx. Thời điểm đủ 5 năm liên tục: từ 1/1/20xx (có con trai) cấp ngày: 30/12/20xx. 2) L sinh năm (21/6/20xx). Mã: 01-xx. Mã số: TExx. Cha(mẹ): P. Giá trị sử dụng: từ 17/3/2018. Thời điểm đủ 5 năm liên tục: từ 21/6/20xx. Cấp ngày 21/3/20xx. 

Xin hỏi hai thẻ BHYT trên là có đúng khớp với mã số của bộ BHXH cấp không, hay có gì bị sai sót không? Trường hợp 2 thẻ trên là mẹ con thuộc diện hộ nghèo, người mẹ sinh năm 2001 đang là học sinh THPT vì lý do không hiểu biết nên mang bầu sinh con non ở tháng bầu thứ 7 (thai đủ 6 tháng 28 ngày thì ra đời). Bé do sinh non được 1kg 2.5, chưa phát triển hết van tim và một số bộ phận khác chưa được hình thành đầy đủ phải nuôi lồng kính theo dõi. Cho đến thời điểm hiện nay bé đã được ra viện và vẫn còn yếu hơn các trẻ cùng trang lứa thường xuyên đi viện 1 tháng 2-3 lần. Giờ có đầy đủ giấy khám bệnh của bé và đã làm giấy khai sinh, nhận sổ hộ khẩu theo mẹ mang họ của mẹ. Xin hỏi trường hợp của mẹ và bé được hưởng gì của BHYT 5 năm không? Thuộc diện hộ nghèo như mẹ bé được hưởng gì không? Xin cảm ơn...!

Trả lời:

Cảm ơn bạn đã gửi câu hỏi đề nghị tư vấn đến Công ty Luật Minh Gia, trường hợp của bạn chúng tôi tư vấn như sau:

Thứ nhất, về cấu trúc thẻ BHYT

Theo Điều 2 Quyết định 1351/QĐ-BHXH ban hành mã số ghi trên thẻ bảo hiểm y tế 2015 quy định về cấu trúc mã thẻ BHYT như sau:

“Mã thẻ BHYT gồm 15 ký tự, được chia thành 04 ô.

1. Hai ký tự đầu (ô thứ nhất): được ký hiệu bằng chữ (theo bảng chữ cái latinh), là mã đối tượng tham gia BHYT. Trường hợp một người thuộc nhiều đối tượng tham gia BHYT khác nhau thì mã đối tượng ghi trên thẻ BHYT là mã đối tượng đóng BHYT được xác định đầu tiên theo quy định tại Khoản 7, Điều 1 Luật sửa đổi, bổ sung Luật BHYT.

- TE: Trẻ em dưới 6 tuổi, kể cả trẻ đủ 72 tháng tuổi mà trong năm đó chưa đến kỳ nhập học;

- HN: Người thuộc hộ gia đình nghèo;

2. Ký tự tiếp theo (ô thứ 2): được ký hiệu bằng số (theo số thứ tự từ 1 đến 5) là mức hưởng BHYT. Trường hợp một người thuộc nhiều đối tượng tham gia BHYT thì mức hưởng BHYT ghi trên thẻ BHYT là mức hưởng của đối tượng có quyền lợi cao nhất.

b) Ký hiệu bằng số 2: Được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí KCB thuộc phạm vi chi trả BHYT (có giới hạn tỷ lệ thanh toán một số thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế); chi phí vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên trong trường hợp cấp cứu hoặc khi đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật, bao gồm các đối tượng hưởng có ký hiệu là: CK, CB, KC, HN, DT, DK, XD, BT, TS”.

Như vậy, trong trường hợp này, mã số thẻ bảo hiểm y tế đã được quy định theo cấu trúc, mỗi cá nhân có một mã thẻ bảo hiểm tương ứng.

Thứ hai, Về mức hưởng BHYT 5 năm liên tục

Theo Điều 12 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014 quy định về đối tượng tham gia bảo hiểm y tế như sau:

“… 3. Nhóm do ngân sách nhà nước đóng, bao gồm:

e) Trẻ em dưới 6 tuổi;

h) Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn; người đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn; người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo;..”

Theo Điều 22 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014 như sau:

“1. Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại các điều 26, 27 và 28 của Luật này thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau:

a) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại các điểm a, d, e, g, h và i khoản 3 Điều 12 của Luật này. Chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoài phạm vi được hưởng bảo hiểm y tế của đối tượng quy định tại điểm a khoản 3 Điều 12 của Luật này được chi trả từ nguồn kinh phí bảo hiểm y tế dành cho khám bệnh, chữa bệnh của nhóm đối tượng này; trường hợp nguồn kinh phí này không đủ thì do ngân sách nhà nước bảo đảm;

b) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với trường hợp chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn mức do Chính phủ quy định và khám bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã;

c) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến;

Về mức hưởng bảo hiểm y tế đối với hộ nghèo thì người mẹ và bé sẽ được chi trả 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh. Về mức bảo hiểm y tế 5 năm liên tục thì người mẹ sẽ được hưởng từ ngày 1/1/2020, bé được hưởng từ ngày 21/6/2022 theo đó khi đã đủ thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục thì sẽ làm mẫu tờ khai TK1-TS cùng với thẻ bảo hiểm y tế đang còn giá trị sử dụng nộp cho cơ quan bảo hiểm xã hội cấp huyện nơi tham gia bảo hiểm y tế để cơ quan bảo hiểm xã hội rà soát thông tin và xác nhận tham gia. Khi có xác nhận tham gia 5 năm liên tục và trong năm có mức cùng chi trả chi phí khám chữa bệnh với bên cơ quan bảo hiểm y tế lớn hơn 6 tháng lương cơ sở thì bạn sẽ được bảo hiểm y tế chi trả 100% chi phí nằm trong danh mục được bảo hiểm y tế chi trả khi đi sinh con đúng tuyến.