Mức hưởng bảo hiểm y tế theo quy định năm 2024

1. Luật sư tư vấn về mức hưởng bảo hiểm y tế

Bảo hiểm y tế giúp giảm thiểu những chi phí chăm sóc sức khỏe, chi phí liên quan đến việc điều trị, phục hồi sức khỏe trong các trường hợp bị mắc bệnh hoặc bị tai nạn…Bảo hiểm y tế do nhà nước cung cấp không nhằm mục đích lợi nhuận mà nó là một chính sách xã hội.

Hiện nay, nhiều người tham gia bảo hiểm y tế không hiểu rõ quyền lợi mà mình sẽ được hưởng khi tham gia đóng bảo hiểm gây ảnh hưởng đến quyền và lợi ích hợp pháp chủa người tham gia. Do đó, bạn nên dành thời gian để tìm hiểu các quy định pháp luật để bảo vệ tối đa quyền lợi của người tham gia bảo hiểm y tế.

Nếu bạn có bất kỳ thắc mắc nào về lĩnh vực bảo hiểm y tế, bạn có thể liên hệ với chúng tôi để được hỗ trợ tư vấn.

2. Quy định về mức hưởng bảo hiểm y tế

Câu hỏi:

Cho tôi hỏi về luật BHYT chi trả cho việc khám chữa bệnh của người dân gần đây, cụ thể mức hưởng bảo hiểm y tế quy định thế nào? Tôi có nghe một vài người dân trong địa phương có nói những người có BHYT dân tộc hoặc hộ nghèo hay bất cứ loại bảo hiểm nào mua trước đây cũng đều không được BHYT chi trả mà người dân phải chi trả toàn bộ có đúng không? Quy định pháp luật thế nào ?

Trả lời:

Cảm ơn bạn đã gửi câu hỏi cho Luật MInh Gia, về vấn đề của bạn chúng tôi xin trả lời như sau:

- Về đối tượng tham gia bảo hiểm y tế

Theo quy định tại điều 12 Luật sủa đổi bổ sung một số điều của Luật Bảo hểm y tế năm 2014 như sau:

“Điều 12. Đối tượng tham gia bảo hiểm y tế

... 3. Nhóm do ngân sách nhà nước đóng, bao gồm:

...

h) Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn; người đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn; người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo;

...

4. Nhóm được ngân sách nhà nước hỗ trợ mức đóng, bao gồm:

a) Người thuộc hộ gia đình cận nghèo;

...".

Do vậy, về vấn đề bạn hỏi, những người có BHYT dân tộc hoặc hộ nghèo hay bất cứ loại bảo hiểm nào mua trước đây cũng đều không được BHYT chi trả mà người dân phải chi trả toàn bộ là không đúng quy định pháp luật.

>> Tư vấn quy định về mức hưởng BHYT

- Mức hưởng bảo hiểm y tế

Theo quy định tại điều 22 Luật sủa đổi bổ sung một số điều của Luật Bảo hểm y tế năm 2014 quy định về mức hưởng bảo hiểm y tế thì tùy từng trường hợp mà mức hưởng bảo hiểm khác nhau, cụ thể:

“Điều 22. Mức hưởng bảo hiểm y tế

1. Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại các điều 26, 27 và 28 của Luật này thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau:

a) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại các điểm a, d, e, g, h và i khoản 3 Điều 12 của Luật này. Chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoài phạm vi được hưởng bảo hiểm y tế của đối tượng quy định tại điểm a khoản 3 Điều 12 của Luật này được chi trả từ nguồn kinh phí bảo hiểm y tế dành cho khám bệnh, chữa bệnh của nhóm đối tượng này; trường hợp nguồn kinh phí này không đủ thì do ngân sách nhà nước bảo đảm;

b) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với trường hợp chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn mức do Chính phủ quy định và khám bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã;

c) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến;

d) 95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại điểm a khoản 2, điểm k khoản 3 và điểm a khoản 4 Điều 12 của Luật này;

đ) 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng khác.

2. Trường hợp một người thuộc nhiều đối tượng tham gia bảo hiểm y tế thì được hưởng quyền lợi bảo hiểm y tế theo đối tượng có quyền lợi cao nhất.

3. Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại khoản 5 Điều này:

a) Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;

b) Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước;

c) Tại bệnh viện tuyến huyện là 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2015; 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01 tháng 01 năm 2016.

4. Từ ngày 01 tháng 01 năm 2016, người tham gia bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh có mức hưởng theo quy định tại khoản 1 Điều này.

5. Người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ gia đình nghèo tham gia bảo hiểm y tế đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn; người tham gia bảo hiểm y tế đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo khi tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với bệnh viện tuyến huyện, điều trị nội trú đối với bệnh viện tuyến tỉnh, tuyến trung ương và có mức hưởng theo quy định tại khoản 1 Điều này.

6. Từ ngày 01 tháng 01 năm 2021, quỹ bảo hiểm y tế chi trả chi phí điều trị nội trú theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này cho người tham gia bảo hiểm y tế khi tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến tỉnh trong phạm vi cả nước.

7. Chính phủ quy định cụ thể mức hưởng đối với việc khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại các địa bàn giáp ranh; các trường hợp khám bệnh, chữa bệnh theo yêu cầu và các trường hợp khác không thuộc quy định tại khoản 1 Điều này”.

Như vậy, tuy theo đối tượng và nơi khám chữa bệnh (nội trú, ngoại trú, đúng tuyến hoặc trái tuyến...) mà người tham gia bảo hiểm y tế được hưởng mức chi trả BHYT khác nhau.

---

3. Mức hưởng bảo hiểm y tế khi khám chữa bệnh không đúng tuyến?

Câu hỏi:

Tôi tham gia bảo hiểm y tế tại một phòng khám đa khoa tại Hà Nội. Như vậy theo luật bảo hiểm y tế mới thì tôi khám chữa bệnh trực tiếp tại các bệnh viện tuyến trung ương tại Hà Nội mà không qua phòng khám đã đăng ký thì tôi có được chi trả tiền bảo hiểm hay không? và nếu có thì mức chi trả là bao nhiêu? Quy định thế nào? Tôi xin cảm ơn.

Trả lời:

Cảm ơn bạn đã gửi câu hỏi, Trường hợp của bạn Luật Minh Gia xin trả lời tư vấn như sau:

- Về điều kiện chi trả bảo hiểm y tế

Bạn mua bảo hiểm y tế tại một phòng khám đa khoa ở Hà Nội nhưng bạn lại khám chữa bệnh trực tiếp tại các bệnh viện tuyến trung ương tại Hà Nội mà không thông qua phòng khám đã đăng ký. Nếu bạn không thuộc trường hợp không được hưởng bảo hiểm y tế quy định tại luật Bảo hiểm y tế  thì bạn vẫn có thể được chi trả tiền bảo hiểm.

Bạn có thể tham khảo quy định tại Luật Bảo hiểm y tế về Các trường hợp không được hưởng bảo hiểm y tế để đối chiếu trường hợp của mình như sau:

"1. Chi phí trong trường hợp quy định tại khoản 1 Điều 21 đã được ngân sách nhà nước chi trả.

2. Điều dưỡng, an dưỡng tại cơ sở điều dưỡng, an dưỡng.

3. Khám sức khỏe.

4. Xét nghiệm, chuẩn đoán thai không nhằm mục đích điều trị.

5. Sử dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, dịch vụ kế hoạch hóa gia đình, nạo hút thai, phá thai, trừ trường hợp phải đình chỉ thai nghén do nguyên nhân bệnh lý của thai nhi hay của sản phụ.

6. Sử dụng dịch vụ thẩm mỹ.

7. Điều trị lác, cận thị và tật khúc xạ của mắt.

8. Sử dụng vật tư y tế thay thế bao gồm chân tay giả, mắt giả, răng giả, kính mắt, máy trợ thính, phương tiện trợ giúp vận động trong khám bệnh, chữa bệnh và phục hồi chức năng.

9. Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng đối với bệnh nghề nghiệp, tai nạn lao động, thảm họa.

10. Khám bệnh, chữa bệnh trong trường hợp tự tử, tự gây thương tích.

11. Khám bệnh, chữa bệnh nghiện ma túy, nghiện rượu hoặc chất gây nghiện khác.

12. Khám bệnh, chữa bệnh tổn thương về thể chất, tinh thần do hàn vi vi phạm pháp luật của người đó gây ra.

13. Giám định y khoa, giám định pháp y, giám định pháp y tâm thần.

14. Tham gia thử nghiệm lâm sàng, nghiên cứu khoa học."

- Về mức hưởng, mức chi trả bảo hiểm y tế

Khi được bảo hiểm y tế chi trả thì mức chi trả bạn được hưởng trong trường hợp này được quy định cụ thể tại khoản 3 Điều 22 luật sửa đổi bổ sung một số điều của luật bảo hiểm y tế năm 2014

"... 3. Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này sẽ theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại khoản 5 Điều này:

a) Tại bệnh viện trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;

... 5. Người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ gia đình nghèo tham gia bảo hiểm y tế đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn; người tham gia bảo hiểm y tế đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo khi tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với bệnh viện tuyến huyện, điều trị nội trú đối với bệnh viện tuyến tỉnh, tuyến trung ương và có mức hưởng theo quy định tại khoản 1 Điều này..."

Như vậy, khi bạn thuộc trường hợp đượcbảo hiểm y tế chi trả và không thuộc khoản 5 điều trên thì mức bạn được hưởng bảo hiểm y tế là 40% chi phí khi điều trị nội trú ứng với các mức hưởng đúng tuyến.