Mức hưởng bảo hiểm y tế khi khám chữa bệnh trái tuyến

Câu hỏi 1: Mức hưởng bảo hiểm y tế khi khám chữa bệnh trái tuyến

Câu hỏi tư vấn: Cho tôi hỏi thắc mắc về BHYT như sau: Tôi có 1 đứa cháu trai được 2,5 tháng tuổi. Ngày 16/09/2023 cháu có biểu hiện bệnh. Gia đình mang cháu xuống bệnh viện huyện nhưng tự nhận thấy cần chuyển lên viện nhi trung ương nên gia đình đưa cháu đi mà chưa kịp xin giấy chuyển viện. 

Do không để ý người nhà đã ký vào giấy kê khai là khi nhập viện không có giấy chuyển viện và thẻ bảo hiểm. Sau đó 1 ngày, gia đình xin được giấy chuyển viện và Thẻ bảo hiểm đã có. Tuy nhiên, các bác sĩ cho biết trường hợp của gia đình tôi không được hưởng Bảo hiểm và phải thanh toán hết tiền viện phí. Hỏi như vậy có đúng không? Quy định về việc chi trả bảo hiểm được hiểu như thế nào? 

Nội dung tư vấn: Cảm ơn bạn đã tin tưởng và gửi câu hỏi cho Luật Minh Gia. Đối với vấn đề mà bạn đang băn khoăn, Luật Minh Gia tư vấn như sau: 

Theo quy định tại Điều 28 VBHN Luật Bảo hiểm y tế 2020, đối với trẻ em dưới 06 tuổi khi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh phải xuất trình thẻ bảo hiểm y tế. 

Ngoài ra, tại Khoản 4 Điều 6 Thông tư 30/2020/TT-BYT hướng dẫn về việc xác định trường hợp được coi là khám bệnh, chữa bệnh đúng tuyến khi chuyển tuyến như sau: 

“4. Người tham gia bảo hiểm y tế được chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế theo quy định, bao gồm:

a) Được chuyển tuyến theo quy định tại Điều 10 và Điều 11 Thông tư số 40/2015/TT-BYT ngày 16 tháng 11 năm 2015 của Bộ trưởng Bộ Y tế về quy định đăng ký khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu và chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế. Hồ sơ chuyển tuyến gồm giấy chuyển tuyến theo Mẫu số 6 ban hành kèm theo Nghị định số 146/2018/NĐ-CP và các giấy tờ khác (nếu có);

b) Được chuyển tuyến theo quy định tại khoản 3 Điều 14 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP, bao gồm: cấp cứu; đang điều trị nội trú được phát hiện bệnh khác ngoài phạm vi chuyên môn của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh; tình trạng bệnh diễn biến vượt quá khả năng chuyên môn của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đối với người bệnh đang điều trị nội trú hoặc điều trị ngoại trú;

c) Được chuyển tuyến theo quy định tại khoản 2 Điều 6 Thông tư số 04/2016/TT-BYT ngày 26 tháng 02 năm 2016 của Bộ trưởng Bộ Y tế quy định về khám bệnh, chữa bệnh và thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế liên quan đến khám bệnh, chữa bệnh lao.”

Chỉ khi đáp ứng các điều kiện nêu trên thì người bệnh mới được Quỹ bảo hiểm y tế chi trả 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại Khoản 1 Điều 22 VBHN Luật Bảo hiểm y tế 2020.

Đối chiếu theo trường hợp của bạn, khi làm thủ tục nhập viện cho cháu, dù có bảo hiểm y tế và giấy chuyển viện nhưng tại thời điểm nhập viện cho cháu, gia đình không để ý nên đã ký vào giấy kê khai là khi nhập viện không có giấy chuyển viện và thẻ bảo hiểm nên được xác định là khám bệnh, chữa bệnh trái tuyến. 

Căn cứ tại Khoản 3 Điều 22 VBHN Luật Bảo hiểm y tế 2020, trường hợp khám bệnh, chữa bệnh trái tuyến quỹ bảo hiểm y tế sẽ chi trả 40% chi phí điều trị nội trú tại bệnh viện tuyến trung ương.  

Như vậy, gia đình không phải thanh toán toàn bộ viện phí mà chỉ phải thanh toán 1 phần, phần còn lại sẽ được quỹ Bảo hiểm y tế chi trả.  Việc gia đình có nhầm lẫn trong việc kê khai khi thực hiện thủ tục nhập viện cho cháu thì có thể liên hệ với phía bệnh viện để được hỗ trợ. 

Câu hỏi thứ 2: Mức hưởng bảo hiểm y tế khi đi khám chữa bệnh?

Câu hỏi tư vấn: Xin chào Luật Minh Gia! Vợ tôi có hộ khẩu tại tỉnh Bến Tre, hiện đang làm việc tại Đà Nẵng và tham gia bảo hiểm y tế tại bệnh viện quận Hải Châu, Đà Nẵng Hiện vợ tôi đang mang thai và dự định sẽ sinh con tại bệnh viện Đa khoa Cù Lao Minh, Bến Tre. Nên tôi đã liên hệ với bệnh viện Cù Lao Minh về chính sách hưởng chế độ bảo hiểm y tế thì được trả lời là đối với trường hợp của vợ tôi sẽ được hưởng BHYT là 48% và phải tự đóng 52%. Nhờ Luật Minh Gia tư vấn giúp trường hợp của vợ tôi sẽ được hưởng BHYT như thế nào Cảm ơn Luật Minh Gia. 

Nội dung tư vấn: Cảm ơn bạn đã gửi câu hỏi cho Luật Minh Gia. Đối với vấn đề của bạn, Luật Minh Gia tư vấn như sau:

Tại Khoản 3 Điều 22 VBHN Luật Bảo hiểm y tế 2020 quy định về việc chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến như sau: 

“3. Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại khoản 5 Điều này:

a) Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;

b) Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước;

c) Tại bệnh viện tuyến huyện là 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2015; 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01 tháng 01 năm 2016.”

Theo thông tin bạn cung cấp, vợ bạn đăng ký nơi khám bệnh, chữa bệnh ban đầu là Bệnh viện quận Hải Châu, Đà Nẵng. Hiện nay, vợ chồng bạn muốn đăng ký sinh con tại bệnh viện Đa khoa Cù Lao Minh, Bến Tre (đều là bệnh viện tuyến huyện). Đối chiếu theo quy định nêu trên, dù vợ chồng bạn đăng ký sinh con tại bệnh viện tuyến huyện ở tỉnh khác thì vẫn được quỹ Bảo hiểm y tế chi trả 100% chi phí điều trị nội trú.  

Trân trọng!

P.Tư vấn - Công ty Luật Minh Gia