Luật sư Trần Khánh Thương

Mức bảo hiểm y tế được hưởng khi khám chữa bệnh trái tuyến?

Xin chào Luật sư cho em hỏi về bảo hiểm y tế được hưởng khi khám chữa bệnh trái tuyến như sau:Em năm nay 26 tuổi, e có tham gia BHYT tự nguyện ở Vĩnh Phúc. Sau khi em lấy chồng, và 2 vợ chồng sống và làm việc tại Hà Nội. Đã đăng ký tạm trú tại Hà Nội. Em vẫn sử dụng BHYT ở tuyến tại Vĩnh Phúc

Hiện tại e đang mang thai, em muốn đi khám và sinh tại Bv Phụ sản Trung Ương- Hà Nội.Vậy, Luật sư cho em hỏi, với trường hợp của e khi đi khám và sinh tại Bv PSTW thì có được cho là BHYT đúng tuyến không? Nếu không thì mức BH là bao  nhiêu? Và hồ sơ cần những gì? Em xin cảm ơn nhiều ạ

1. Tư vấn về mức bảo hiểm y tế được hưởng khi khám chữa bệnh trái tuyến

Trả lời:

Cảm ơn anh/chị đã tin tưởng và gửi đề nghị tư vấn, Đối với yêu cầu hỗ trợ của anh/chị chúng tôi đã tư vấn trường hợp tương tự sau đây:

>> Mức bảo hiểm y tế được hưởng khi khám chữa bệnh trái tuyến

Nếu chị đăng kí KCB ban đầu tại Vĩnh Phúc và tự đi KCB tại bệnh viện Phụ sản Trung ương( tuyến trung ương) thì được coi là không đúng tuyến. Trường hợp đi KCB không đúng tuyến tại bệnh viện tuyến trung ương thì chị sẽ được hưởng 40% chi phí điều trị nội trú.

Lưu ý: Trường hợp cấp cứu hoặc có giấy chuyển viện từ cơ sở đăng kí KCB ban đầu thì được coi là đúng tuyến.

Anh/chị tham khảo để giải đáp thắc mắc của mình!

---

2. Mức hưởng bảo hiểm y tế quy định thế nào?

Câu hỏi:

Chào luật sư ạ . E muốn hỏi là e đăng kí khám ở bv tuyến huyện mà giờ bệnh e lại phải lên tuyến trên để mổ . E muốn hỏi là e phải xin giấy chuyển viện từ đâu để được hưởng bảo hiểm và được hưởng bao nhiêu phần trăm ạ. Và nếu e đi thẳng lên tuyến TW thì e được hưởng bao nhiêu % ạ

Trả lời:

Chào anh/chị! Đối với yêu cầu hỗ trợ của anh/chị chúng tôi tư vấn như sau:

Điều 27 Luật bảo hiểm y tế quy định về chuyển tuyến điều trị

''Trường hợp vượt quá khả năng chuyên môn kỹ thuật thì cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế có trách nhiệm chuyển người bệnh kịp thời đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế khác theo quy định về chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật.''

Như vậy, cơ sở khám chữa bệnh ban đầu sẽ có trách nhiệm chuyển người bệnh đến tuyến chuyên môn kỹ thuật có đủ khả năng để chữa trị cho bệnh nhân.

Về mức hưởng bảo hiểm y tế, nếu được bệnh viện tuyến huyện chuyển tuyến điều trị thì mức hưởng bảo hiểm được áp dụng theo khoản 1 ĐIều 22 Luật BHYT:

''1. Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại các điều 26, 27 và 28 của Luật này thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau:

a) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại các điểm a, d, e, g, h và i khoản 3 Điều 12 của Luật này. Chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoài phạm vi được hưởng bảo hiểm y tế của đối tượng quy định tại điểm a khoản 3 Điều 12 của Luật này được chi trả từ nguồn kinh phí bảo hiểm y tế dành cho khám bệnh, chữa bệnh của nhóm đối tượng này; trường hợp nguồn kinh phí này không đủ thì do ngân sách nhà nước bảo đảm;

b) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với trường hợp chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn mức do Chính phủ quy định và khám bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã;

c) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến;

d) 95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại điểm a khoản 2, điểm k khoản 3 và điểm a khoản 4 Điều 12 của Luật này;

đ) 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng khác.

...''

Nếu không có giấy chuyển viện mà lên tuyến trên điều trị, mức chi trả bảo hiểm được áp dụng theo khoản 3 Điều 22 Luật BHYT: 

''...

3. Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại khoản 5 Điều này:

a) Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;

b) Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước;

c) Tại bệnh viện tuyến huyện là 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2015; 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01 tháng 01 năm 2016.

Trên đây là nội dung tư vấn về: Mức bảo hiểm y tế được hưởng khi khám chữa bệnh trái tuyến? Nếu còn vướng mắc, chưa rõ bạn vui lòng liên hệ bộ phận luật sư tư vấn trực tuyến để được giải đáp.

Liên hệ để được hỗ trợ nhanh nhất

Liên hệ tư vấn
Chat zalo