Mẫu đơn, tờ khai tham gia bảo hiểm y tế

Tư vấn và cung cấp Mẫu tờ khai tham gia bảo hiểm xã hội/bảo hiểm y tế

TỜ KHAI THAM GIA

BẢO HIỂM XÃ HỘI, BẢO HIỂM Y TẾ

Mã số:

I. THÔNG TIN CỦA NGƯỜI THAM GIA:

[01]. Họ và tên (viết chữ in hoa):, [02]. Giới tính: Nam             Nữ

[03]. Ngày tháng năm sinh: __/__/, [04]. Dân tộc:_, [05]. Quốc tịch:

[06]. Hộ khẩu thường trú hoặc tạm trú:

[07]. Địa chỉ liên hệ:

[08]. Số điện thoại liên hệ (nếu có): cố định: _, di động:

[09]. CMT số:___, ngày cấp://, nơi cấp:___

II. THAM GIA BẢO HIỂM XÃ HỘI BẮT BUỘC, BẢO HIỂM Y TẾ:

[10]. Quyết định tuyển dụng, hợp đồng lao động (hoặc HĐLV): số ngày ___/___/ có hiệu lực từ ngày ___/___/ loại hợp đồng 

[11]. Tên cơ quan, đơn vị, địa chỉ:

[12]. Nơi làm việc:

[13]. Chức vụ, chức danh nghề, công việc:

[14]. Lương chính:

[15]. Phụ cấp: [15.1]. PCCV___, [15.2]. TNN, [15.3]. TNVK, [15.4]. Khác

[16]. Mã số sổ bảo hiểm xã hội đã được cấp(nếu có):

[17]. Mã số thẻ bảo hiểm y tế đã được cấp(nếu có):

[18]. Nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu (theo hướng dẫn của cơ quan BHXH):

[19]. Quyền lợi hưởng bảo hiểm y tế(nếu có):_

Duyệt của cơ quan bảo hiểm xã hội:

PHỤ LỤC: THỜI GIAN LÀM VIỆC CÓ ĐÓNG BHXH

CHƯA HƯỞNG MỘT LẦN