Mẫu giấy khai thu hồi chứng nhận đăng ký xe, biển số xe

Mẫu số 05
Ban hành kèm theo Thông tư số 15/2014/TT-BCA
ngày 04/4/2014 của Bộ Công an

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
----------------
 

GIẤY KHAI THU HỒI CHỨNG NHẬN ĐĂNG KÝ, BIỂN SỐ XE
Declaration paper to revoke certificate of licensen plate registratio
XE (vehicle): …………………. BIỂN SỐ (license plate): ……………………..
Tên chủ xe (Owner's full name): ............................................................
..............................................................................................................
Địa chỉ (Address):...................................................................................
Điện thoại (phone number): ……………………………………
Số CMND/Hộ chiếu (Identity Card No/Passport): ………….. cấp ngày.…./ …./... tại     
Đề nghị thu hồi chứng nhận đăng ký, biển số (Proposal for revoking certificate of licensen plate registration): .........................................................................................
Nhãn hiệu (Brand): …………………………. Số loại (Model code): .......
Loại xe (Type): ……………………………… Màu sơn (color): ..............
Năm sản xuất (Year of manufacture): ………………… Dung tích (Capacity):       cm3
Số máy (Engine No): ……………..……………… Số khung (Chassis No):          
Lý do thu hồi (Reson for rovoke): ...........................................................
..............................................................................................................
..............................................................................................................
..............................................................................................................
Kèm theo giấy này có (Accompanied with this paper): ............................
..............................................................................................................
..............................................................................................................
Đề nghị (Proposal): (1) ..........................................................................
thu hồi chứng nhận đăng ký, biển số và cấp giấy chứng nhận đã thu hồi đăng ký, biển số xe (Rovoked certificate of licensen plate registration and Certificate of revoked license plate registration) ..........................................................................................
 

….. ngày (date) …. tháng …. năm ….
CHỦ XE (Owner's full name)
(Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu nếu là xe cơ quan)

______________
(1) Ở Bộ ghi Cục CSGTĐB-ĐS: ở tỉnh, Tp trực thuộc Trung ương ghi Phòng CSGT; ở CA cấp huyện ghi Công an quận, huyện, thị xã, TP.