Khám chữa, bệnh trái truyến có được hưởng bảo hiểm y tế?

Câu trả lời: Cảm ơn Chị đã gửi câu hỏi đề nghị tư vấn đến Công ty Luật Minh Gia, trường hợp của tại khoản 15, điều 1 Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật bảo hiểm y tế số 25/2008/QH12 (có hiệu lực thi hành từ ngày 01 tháng 01 năm 2015)  quy định: 

"…

3. Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại khoản 5 Điều này:

a) Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;

b) Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước;

c) Tại bệnh viện tuyến huyện là 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2015; 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01 tháng 01 năm 2016.

…

5. Người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ gia đình nghèo tham gia bảo hiểm y tế đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn; người tham gia bảo hiểm y tế đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo khi tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với bệnh viện tuyến huyện, điều trị nội trú đối với bệnh viện tuyến tỉnh, tuyến trung ương và có mức hưởng theo quy định tại khoản 1 Điều này.”

Từ quy định này, áp dụng vào trường hợp của Chị thì: Trong thẻ bảo hiểm y tế của Chị đăng ký khám tại phòng khám đa khoa Việt Hàn nhưng chị muốn mổ nội soi u bì tại bệnh viện phụ sản Trung Uơng. Như vậy Chị đi khám bệnh trái tuyến tại bệnh viện tuyến trung Ương ( Bệnh viện phụ sản trung ương  là bệnh viện trực thuộc Bộ y tế tại Hà Nội), do vậy căn cứ vào quy định tại khoản 15, điều 1 Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật bảo hiểm y tế năm 2008 đã nêu trên thì chị sẽ được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán 40% chi phí điều trị nội trú.

Vì chị đi khám, chữa bệnh trái tuyến nên chị không cần xin giấy giới thiệu phòng khám đa khoa Việt Hàn mà chị vẫn sẽ được hưởng mức bảo hiểm y tế như đã nêu ở trên.

Trân trọng!