Điều kiện để được hưởng chế độ bảo hiểm khi ốm đau?

1. Hưởng chế độ bảo hiểm ốm đau cần điều kiện gì?

Trả lời:

Cảm ơn bạn đã gửi câu hỏi đề nghị tư vấn đến Công ty Luật Minh Gia, trường hợp của bạn chúng tôi tư vấn như sau:

Căn cứ theo quy định của pháp luật hiện hành thì trường hợp nghỉ chăm con ốm đau của bạn được quy định cụ thể như sau:

Điều 25 Luật Bảo hiểm xã hội 2014 quy định về điều kiện hưởng chế độ ốm đau:

“1. Bị ốm đau, tai nạn mà không phải là tai nạn lao động phải nghỉ việc và có xác nhận của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có thẩm quyền theo quy định của Bộ Y tế.

Trường hợp ốm đau, tai nạn phải nghỉ việc do tự hủy hoại sức khỏe, do say rượu hoặc sử dụng chất ma túy, tiền chất ma túy theo danh mục do Chính phủ quy định thì không được hưởng chế độ ốm đau.

2. Phải nghỉ việc để chăm sóc con dưới 07 tuổi bị ốm đau và có xác nhận của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có thẩm quyền.”

Thời gian hưởng chế độ ốm đau theo quy định tại Điều 27 Luật Bảo hiểm xã hội 2014:

“Điều 27. Thời gian hưởng chế độ khi con ốm đau

1. Thời gian hưởng chế độ khi con ốm đau trong một năm cho mỗi con được tính theo số ngày chăm sóc con tối đa là 20 ngày làm việc nếu con dưới 03 tuổi; tối đa là 15 ngày làm việc nếu con từ đủ 03 tuổi đến dưới 07 tuổi.

2. Trường hợp cả cha và mẹ cùng tham gia bảo hiểm xã hội thì thời gian hưởng chế độ khi con ốm đau của mỗi người cha hoặc người mẹ theo quy định tại khoản 1 Điều này.

Thời gian nghỉ việc hưởng chế độ khi con ốm đau quy định tại Điều này tính theo ngày làm việc không kể ngày nghỉ lễ, nghỉ Tết, ngày nghỉ hằng tuần.”

Mức hưởng chế độ con ốm được cơ quan bảo hiểm xã hội thanh toán tính theo quy định tại Điều 28 Luật Bảo hiểm xã hội 2014 như sau:

“Điều 28. Mức hưởng chế độ ốm đau

1. Người lao động hưởng chế độ ốm đau theo quy định tại khoản 1 và điểm a khoản 2 Điều 26, Điều 27 của Luật này thì mức hưởng tính theo tháng bằng 75% mức tiền lương đóng bảo hiểm xã hội của tháng liền kề trước khi nghỉ việc.

Trường hợp người lao động mới bắt đầu làm việc hoặc người lao động trước đó đã có thời gian đóng bảo hiểm xã hội, sau đó bị gián đoạn thời gian làm việc mà phải nghỉ việc hưởng chế độ ốm đau ngay trong tháng đầu tiên trở lại làm việc thì mức hưởng bằng 75% mức tiền lương đóng bảo hiểm xã hội của tháng đó.

...

4. Mức hưởng trợ cấp ốm đau một ngày được tính bằng mức trợ cấp ốm đau theo tháng chia cho 24 ngày.”

Trường hợp nghỉ hết thời gian theo quy định nêu trên mà con vẫn ốm, không bố trí được người chăm sóc, bạn có thể thỏa thuận với cơ quan, đơn vị cho phép bạn nghỉ không lương theo quy định tại Điều 116 Bộ luật Lao động 2012:

“Điều 116. Nghỉ việc riêng, nghỉ không hưởng lương

1. Người lao động được nghỉ việc riêng mà vẫn hưởng nguyên lương trong những trường hợp sau đây:

a) Kết hôn: nghỉ 03 ngày;

b) Con kết hôn: nghỉ 01 ngày;

c) Bố đẻ, mẹ đẻ, bố vợ, mẹ vợ hoặc bố chồng, mẹ chồng chết; vợ chết hoặc chồng chết; con chết: nghỉ 03 ngày.

2. Người lao động được nghỉ không hưởng lương 01 ngày và phải thông báo với người sử dụng lao động khi ông nội, bà nội, ông ngoại, bà ngoại, anh, chị, em ruột chết; bố hoặc mẹ kết hôn; anh, chị, em ruột kết hôn.

3. Ngoài quy định tại khoản 1 và khoản 2 Điều này người lao động có thể thoả thuận với người sử dụng lao động để nghỉ không hưởng lương.”

Như vậy, trong trường hợp này nếu đáp ứng đủ các điều kiện hưởng chế độ chăm sóc con ốm đau thì bạn có quyền nghỉ việc hưởng bảo hiểm xã hội. Nếu công ty không trả chế độ chăm sóc con ốm cho bạn theo quy định của Luật Bảo hiểm xã hội thì có thể bị xử phạt vi phạm hành chính theo quy định tại Khoản 2 Điều 28 Nghị định 95/2013/NĐ-CP được sửa đổi, bổ sung bởi Nghị định 88/2015/NĐ-CP như sau:

“2. Phạt tiền từ 1.000.000 đồng đến 2.000.000 đồng khi vi phạm với mỗi người lao động đối với người sử dụng lao động có một trong các hành vi sau đây:

a) Không trả chế độ ốm đau, thai sản, trợ cấp dưỡng sức, phục hồi sức khỏe sau ốm đau, thai sản trong thời hạn 03 ngày làm việc, kể từ ngày nhận đủ giấy tờ hợp lệ của người lao động;

...”

Để bảo vệ quyền và lợi ích hợp pháp của mình, bạn có thể khiếu nại theo quy định tại Khoản 1 Điều 118 Luật Bảo hiểm xã hội 2014 hoặc khởi kiện trực tiếp ra Tòa án theo quy định tại Khoản 1 Điều 201 Luật Bảo hiểm xã hội 2014:

“Điều 118. Khiếu nại về bảo hiểm xã hội

1. Người lao động, người đang hưởng lương hưu, trợ cấp bảo hiểm xã hội hằng tháng, người đang bảo lưu thời gian đóng bảo hiểm xã hội và những người khác có quyền đề nghị cơ quan, tổ chức, cá nhân có thẩm quyền xem xét lại quyết định, hành vi của cơ quan, tổ chức, cá nhân khi có căn cứ cho rằng quyết định, hành vi đó vi phạm pháp luật về bảo hiểm xã hội, xâm phạm đến quyền và lợi ích hợp pháp của mình.

...”

“Điều 201. Trình tự, thủ tục hòa giải tranh chấp lao động cá nhân của hòa giải viên lao động

1. Tranh chấp lao động cá nhân phải thông qua thủ tục hòa giải của hòa giải viên lao động trước khi yêu cầu tòa án giải quyết, trừ các tranh chấp lao động sau đây không bắt buộc phải qua thủ tục hòa giải:

a) Về xử lý kỷ luật lao động theo hình thức sa thải hoặc tranh chấp về trường hợp bị đơn phương chấm dứt hợp đồng lao động;

b) Về bồi thường thiệt hại, trợ cấp khi chấm dứt hợp đồng lao động;

c) Giữa người giúp việc gia đình với người sử dụng lao động;

d) Về bảo hiểm xã hội theo quy định của pháp luật về bảo hiểm xã hội, về bảo hiểm y tế theo quy định của pháp luật về bảo hiểm y tế.

đ) Về bồi thường thiệt hại giữa người lao động với doanh nghiệp, đơn vị sự nghiệp đưa người lao động đi làm việc ở nước ngoài theo hợp đồng.”

---

2. Mức hưởng bảo hiểm trong trường hợp ốm đau

Câu hỏi:

Tôi nghỉ ốm phiếu c65 ghi từ ngày 29/1/2015 đến 2/2/2015, phiếu thứ 2 ghi ngày 3/2/2015 đến 6/2/2015. Lương tham gia BHXH là 2352000đ  năm 2014 đến tháng 1/2015 tăng lên 2688000. Cho tôi hỏi cách tính tiền ốm trong trường hợp của tôi.

Trả lời tư vấn:

Luật Minh Gia cảm ơn câu hỏi và đề nghị tư vấn của bạn. Trường hợp của bạn chúng tôi tư vấn như sau:

Do bạn không nói rõ công việc và số năm đóng bảo hiểm của mình nên chúng tôi sẽ tư vấn cho bạn về mức hưởng chế độ ốm đau trong từng trường hợp để bạn có thể áp dụng .

Căn cứ theo điều 27 Luật Bảo hiểm xã hội quy định về thời gian hưởng chế độ ốm đau như sau:

"Xem quy định tại phần tư vấn 1''

Điều 28 quy định về mức hưởng chế độ ốm đau như sau:

''Xem quy định tại phần tư vấn (1)''

Trên đây là nội dung tư vấn về: Điều kiện để được hưởng chế độ ốm đau. Nếu còn vướng mắc, chưa rõ hoặc cần hỗ trợ pháp lý khác bạn vui lòng liên hệ luật sư tư vấn trực tuyến để được giải đáp.