Cơ quan bảo hiểm xã hội thanh toán trực tiếp chi phí khám chữa bệnh khi nào?

1. Luật sư tư vấn luật bảo hiểm y tế

Khi tham gia bảo hiểm y tế người mua bảo hiểm sẽ được cấp một thẻ baỏ hiểm y tế. Khi tiến hành khám chữa bệnh tại cơ sở y tế có thẩm quyền người khám chữa bệnh muốn được thanh toán bằng thẻ bảo hiểm y tế thì bắt buộc phải xuất trình được thẻ với cơ sở y tế tại thời điểm thanh toán chi phí khám chữa bệnh.

Tuy nhiên đối với một số trường người người tham gia bảo hiểm y tế không thể xuất trình được ngay thẻ bảo hiểm y tế tại thời điểm khám chữa bệnh. Khi đó, việc người tham gia bảo hiểm y tế có được thanh toán chi phí không và nếu được thì mức thanh toán như thế nào là vấn đề người tham gia bảo hiểm y tế đặc biệt quan tâm.

Để được giải đáp cụ thể các vấn đề liên quan đến quá trình sử dụng thẻ bảo hiểm y tế và các vấn đề liên quan đến các trường hợp được chi trả trực tiếp và chi phí chi trả trực tiếp khi không mang theo thẻ bảo hiểm đi khám chữa bệnh, quý khách hàng hãy liên hệ với công ty Luật Minh Gia thông qua các hình thức như gửi Email tư vấn hoặc gọi tới số Hotline 1900.6169 để được chúng tôi hỗ trợ tư vấn cụ thể về các vấn đề của mình.

2. Thanh toán chi phí trực tiếp khi khám chữa bệnh

Câu hỏi: Cho em hỏi về Bảo hiểm y tế như sau: Chị H đi khám chữa bệnh trái tuyến (không có giấy chuyển viện) hỏi bệnh viện thì họ bảo phải trả 100% số tiền chữa bệnh. Vậy xin hỏi chị H có được BHYT chi trả lại không (chi trả bao nhiêu %) và thủ tục để BHYT chi trả gồm những giấy tờ nào. BHYT có ứng trước số tiền đó không? Nếu chị H có đóng bảo hiểm liên tục 5 năm thì có khác với những người đóng BH chưa đến 5 năm không. Và thủ tục nhận tiền làm ở BHXH huyện hay tỉnh ( chị H đăng ký ở BHXH huyện).

Trả lời tư vấn: Chào bạn! Cảm ơn bạn đã tin tưởng và gửi đề nghị tư vấn đến Công ty Luật Minh Gia, Đối với yêu cầu hỗ trợ của bạn chúng tôi đã tư vấn như sau:

Điều 31 Luật bảo hiểm y tế 2008 sửa đổi 2014 quy định về thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế như sau:

1. Tổ chức bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh theo hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế.

2. Tổ chức bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế trực tiếp cho người có thẻ bảo hiểm y tế đi khám bệnh, chữa bệnh trong các trường hợp sau đây:

a) Tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh không có hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế;

b) Trường hợp khám bệnh, chữa bệnh không đúng quy định tại các điều 28 của Luật này;

c) Tại nước ngoài;

d) Một số trường hợp đặc biệt khác do Bộ trưởng Bộ Y tế quy định.

3. Bộ Y tế chủ trì, phối hợp với Bộ Tài chính quy định thủ tục, mức thanh toán đối với các trường hợp quy định tại khoản 2 Điều này.

4. Tổ chức bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trên cơ sở viện phí theo quy định của Chính phủ.

5. Bộ trưởng Bộ Y tế chủ trì, phối hợp với Bộ trưởng Bộ Tài chính quy định thống nhất giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế giữa các bệnh viện cùng hạng trên toàn quốc.”

Như vậy, nếu bệnh viện bạn đến điều trị không có hợp đồng khám chữa bệnh với cơ quan bảo hiểm y tế hoặc rơi vào các trường hợp quy định tại Điều 28 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi thì cơ quan bảo hiểm y tế tổ chức thanh toán khi người bệnh cung cấp đầy đủ các hóa đơn, chứng từ.

Hồ sơ đề nghị thanh toán được quy định tại ĐIều 15 thông tư liên tịch 41/2014/TTLT-BYT như sau:

Điều 15. Hồ sơ đề nghị thanh toán

1. Giấy đề nghị thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT lập theo mẫu do Bảo hiểm xã hội Việt Nam ban hành.

2. Các thủ tục, giấy tờ theo quy định tại Điều 8 Thông tư này.

3. Giấy ra viện.

4. Bản chính các chứng từ hợp lệ (hóa đơn mua thuốc, hóa đơn thu viện phí và các chứng từ có liên quan).

Điều 16. Thanh toán trực tiếp

1. Người bệnh hoặc thân nhân của người bệnh có trách nhiệm nộp hồ sơ quy định tại Điều 15 Thông tư này cho Bảo hiểm xã hội cấp huyện nơi cư trú.

2. Tổ chức Bảo hiểm xã hội cấp huyện có trách nhiệm:

a) Tiếp nhận hồ sơ đề nghị thanh toán của người bệnh hoặc thân nhân của người bệnh và lập Giấy biên nhận hồ sơ. Những hồ sơ không đầy đủ theo quy định thì yêu cầu bổ sung cho đủ;

b) Trong thời hạn 40 ngày, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ đề nghị thanh toán phải hoàn thành việc giám định BHYT và thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trực tiếp cho người bệnh. Trường hợp không thanh toán phải trả lời bằng văn bản và nêu rõ lý do;

c) Tổng hợp số tiền đã thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh cho người bệnh và trừ vào nguồn kinh phí được sử dụng của cơ sở y tế nơi người có thẻ BHYT đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu.

3. Mức thanh toán BHYT:

a) Trường hợp người bệnh đến khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở y tế có hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT: thanh toán trong phạm vi quyền lợi và mức hưởng BHYT theo quy định;

b) Trường hợp người bệnh đến khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở y tế không có hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT: thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi quyền lợi và mức hưởng BHYTnhưng tối đa không vượt quá mức quy định tại phụ lục 04 ban hành kèm theo Thông tư này.

Hồ sơ hưởng nộp tại cơ quan bảo hiểm xã hội huyện. Mức hưởng cụ thể bạn cần xác định bạn đang khám chữa bệnh trái tuyến tuyến nào. Trái tuyến tuyến trung ương bạn được thanh toán 40% chi phí điều trị nội trú mức hưởng BHYT, trái tuyến tỉnh được hưởng 60% chi phí điều trị nội trú mức hưởng BHYT.

Việc tham gia bảo hiểm y tế 05 năm liên tục sẽ có sự khác biêt về mức hưởng của thẻ bảo hiểm y tế. Cụ thể, bạn tham khảo

>> Mức hưởng bảo hiểm y tế khi tham gia liên tục 05 năm

Trên đây là nội dung tư vấn của Luật Minh Gia về vấn đề bạn yêu cầu tư vấn: Cơ quan bảo hiểm xã hội thanh toán trực tiếp chi phí khám chữa bệnh khi nào?. Nếu còn vướng mắc, chưa rõ bạn liên hệ luật sư trực tuyến của chúng tôi để được tư vấn.

>> Giải đáp thắc mắc về chế độ bảo hiểm xã hội, gọi: 1900.6169

--------------------

Câu hỏi thứ 2 - Điều kiện giám định lại thương tật để giải quyết chính sách?​

Xin chào. Tôi có vấn đề xin được tư vấn và giãi đáp. Bố tôi đi bộ đội chiến trường b, nhập ngủ năm 1967, trong quá trình tham gia chiến đấu đã bị thương do sức ép của bom phải về tuyến điều trị và được giám định sức khỏe thương tật mức 16%, những năm qua sức khỏe của Bố tôi rất kém và nhiều bệnh do nguyên nhân của bị thương trong chiến trường. Vậy tôi có thể xin đi giám định lại sức khỏe cho bố tôi để đề nghị các chế độ ưu đải của nhà nước được không. Xin chân thành cảm ơn!

Trả lời: Đối với yêu cầu hỗ trợ của anh/chị chúng tôi tư vấn như sau:

Theo quy định của Điều 30 Nghị định 31/2013/NĐ-CP  về việc Giám định lại thương tật. Cụ thể:

“1. Người bị thương được kết luận thương tật tạm thời thì sau ba năm được giám định để xác định tỷ lệ thương tật vĩnh viễn.

2. Người bị thương đã giám định thương tật mà bị thương tiếp thì được giám định bổ sung và tổng hợp tỷ lệ suy giảm khả năng lao động để hưởng chế độ ưu đãi.

3. Người bị thương đã giám định thương tật nhưng còn sót vết thương chưa giám định thì được giám định bổ sung và tổng hợp tỷ lệ suy giảm khả năng lao động để hưởng chế độ ưu đãi.

4. Thương binh đã giám định có vết thương sau đây tái phát thì được giám định lại:

a) Vết thương sọ não bị khuyết xương sọ hoặc còn mảnh kim khí trong sọ gây biến chứng dẫn đến rối loạn tâm thần hoặc liệt;

b) Vết thương thấu phổi gây biến chứng dày dính màng phổi hoặc xẹp phổi dẫn đến phải cắt phổi hoặc thùy phổi;

c) Vết thương ở tim dẫn đến phải phẫu thuật;

d) Vết thương ổ bụng: Dạ dày hoặc ruột gây biến chứng ở dạ dày hoặc dính tắc ruột phải phẫu thuật;

đ) Vết thương ở gan; mật, lách; tụy hoặc thận gây biến chứng phải phẫu thuật;

e) Vết thương ở cột sống biến chứng gây liệt hoặc rối loạn cơ tròn đại tiểu tiện không tự chủ;

g) Các vết thương ở tay hoặc ở chân tái phát phải phẫu thuật cắt đoạn chi;

h) Vết thương ở mắt tái phát dẫn đến mù mắt; vết thương ở tai gây mất hoàn toàn sức nghe hai tai.

5. Không giám định lại những trường hợp sau:

a) Thương binh đã được giám định do vết thương cũ tái phát;

b) Thương binh loại B.”

Theo đó, nếu bố bạn thuộc một trong các trường hợp trên thì có thể làm thủ tục xin giám định lại tỷ lệ suy giảm khả năng lao động để điều chỉnh chế độ chính sách.

Anh/chị tham khảo để giải đáp thắc mắc của mình!