Bảo hiểm y tế trong trường hợp khám, chữa bệnh trái tuyến

Vừa qua em có nằm viện 3 tuần do phẩu thuật em sử dụng bảo hiểm của phòng TBXH cấp thì về cơ quan em không được thanh toán bảo hiểm số ngày làm việc là đúng hay sai? em phẩu thuật ở bệnh viên đa khoa NGHỆ AN. Nếu em sử dụng thể bảo hiểm công ty tại HÀ TĨNH để phẩu thuật tại NGHỆ AN thì được xem là trái tuyến không? Xin cảm ơn!

Trả lời tư vấn: Chào anh/chị! Cảm ơn anh/chị đã tin tưởng và gửi đề nghị tư vấn đến Công ty Luật Minh Gia, Đối với yêu cầu hỗ trợ của anh/chị chúng tôi tư vấn như sau:

Với thông tin cung cấp, chúng tôi xác định việc 2 thẻ bảo hiểm mà anh/chị đề cập đến là thẻ bảo hiểm y tế. Do vậy, căn theo quy định tại Luật Bảo hiểm y tế năm 2008 sửa đổi, bổ sung năm 2014. Cụ thể, tại Khoản 1 Điều 1 quy định: "Luật này quy định về chế độ, chính sách bảo hiểm y tế, bao gồm đối tượng, mức đóng, trách nhiệm và phương thức đóng bảo hiểm y tế; thẻ bảo hiểm y tế; phạm vi được hưởng bảo hiểm y tế; tổ chức khám bệnh, chữa bệnh cho người tham gia bảo hiểm y tế; thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế; quỹ bảo hiểm y tế; quyền và trách nhiệm của các bên liên quan đến bảo hiểm y tế".

Ngoài ra, tại Khoản 1 Điều 21 quy định về Phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế

"1. Người tham gia bảo hiểm y tế được quỹ bảo hiểm y tế chi trả các chi phí sau đây:

a) Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con;

..."

Như vậy, bảo hiểm y tế chỉ chi trả các chi phí liên quan đến việc khám bệnh, chữa bệnh, ... Việc anh/chị muốn được thanh toán số ngày nghỉ việc để điều trị thì đó là chế độ của Bảo hiểm xã hội. Cụ thể:

"Điều 25. Điều kiện hưởng chế độ ốm đau

1. Bị ốm đau, tai nạn mà không phải là tai nạn lao động phải nghỉ việc và có xác nhận của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có thẩm quyền theo quy định của Bộ Y tế.

Trường hợp ốm đau, tai nạn phải nghỉ việc do tự hủy hoại sức khỏe, do say rượu hoặc sử dụng chất ma túy, tiền chất ma túy theo danh mục do Chính phủ quy định thì không được hưởng chế độ ốm đau.

2. Phải nghỉ việc để chăm sóc con dưới 07 tuổi bị ốm đau và có xác nhận của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có thẩm quyền.

Điều 26. Thời gian hưởng chế độ ốm đau

1. Thời gian tối đa hưởng chế độ ốm đau trong một năm đối với người lao động quy định tại các điểm a, b, c, d và h khoản 1 Điều 2 của Luật này tính theo ngày làm việc không kể ngày nghỉ lễ, nghỉ Tết, ngày nghỉ hằng tuần và được quy định như sau:

a) Làm việc trong điều kiện bình thường thì được hưởng 30 ngày nếu đã đóng bảo hiểm xã hội dưới 15 năm; 40 ngày nếu đã đóng từ đủ 15 năm đến dưới 30 năm; 60 ngày nếu đã đóng từ đủ 30 năm trở lên;

b) Làm nghề hoặc công việc nặng nhọc, độc hại, nguy hiểm hoặc đặc biệt nặng nhọc, độc hại, nguy hiểm thuộc danh mục do Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội, Bộ Y tế ban hành hoặc làm việc ở nơi có phụ cấp khu vực hệ số từ 0,7 trở lên thì được hưởng 40 ngày nếu đã đóng bảo hiểm xã hội dưới 15 năm; 50 ngày nếu đã đóng từ đủ 15 năm đến dưới 30 năm; 70 ngày nếu đã đóng từ đủ 30 năm trở lên.

..."

Anh/chị tham khảo để giải đáp thắc mắc của mình!

Liên quan đến mức hưởng bảo hiểm y tế, anh/chị có thể tham khảo bài viết sau: Mức hưởng bảo hiểm y tế trái tuyến năm 2016

Nếu còn vướng mắc, chưa rõ hoặc cần hộ trợ pháp lý khác Anh/chị vui lòng liên hệ bộ phận luật sư trực tuyến của chúng tôi để được giải đáp: ( Tổng đài luật sư trực tuyến 1900.6169 )

Trân trọng
P.Luật sư trực tuyến – Công ty Luật Minh Gia