BHYT khi khám chữa bệnh không đúng tuyến quy định thế nào?

1. Luật sư tư vấn về bảo hiểm y tế trái tuyến

Khi tham gia bảo hiểm y tế, người tham gia sẽ được Bảo hiểm y tế hỗ trợ một phần chi phí khám chữa bệnh, điều này sẽ giúp giảm gánh nặng cho người dân trong quá trình điều trị bệnh. Khác với bảo hiểm xã hội, nhiều đối tượng tham gia bảo hiểm y tế sẽ được chính cơ quan Bảo hiểm xã hội đóng, người sử dụng lao động đóng, do ngân sách nhà nước đóng và do ngân sách nhà nước hỗ trợ mức đóng. Khó khăn thách thức nhất khi nhà nước tiến hành các chính sách về bảo hiểm y tế chính là việc làm sao để người dân hiểu tầm quan trọng của việc tham gia bảo hiểm y tế và tự nguyện chấp hành.

Hệ thống y tế ở nước ta hiện nay phân thành nhiều cấp từ trung ương đến địa phương, do đó để đáp ứng nhu cầu khám bệnh, chữa bệnh một cách đồng bộ thì việc chọn nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu khá quan trọng. Ở một số trường hợp thì nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu đã được ấn định sẵn tùy thuộc vào phân bổ của từng địa phương.

Chúng tôi xin gửi đến bạn tình huống cụ thể dưới đây để bạn có thể tham khảo và đưa ra hướng xử lý phù hợp nhất.

2. Bảo hiểm y tế được hưởng như thế nào khi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến

Nội dung yêu cầu:

Xin chào tôi có câu hỏi mong muốn được giải đáp. Bố tôi có hộ khẩu thường trú tại Hà Giang và có BHYT đăng ký khám chữa bệnh tại BV đa khoa huyện tại tỉnh HG. Nhưng giờ bố tôi tạm thời vào TP Hồ Chí Minh sinh sống thì mang BHYT đó khám chữa bệnh trong tp HCM thì được giảm bao nhiêu? Trường hợp muốn thay đổi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu ở BV trong TP HCM thì cần thủ tục gì (Bố tôi có KT3 Tp HCM). Bố tôi khám tại BV Nhiệt đới TP HCM, đây là BV chuyên khoa không nhận DK KCB ban đầu nên chắc phải DK tại BV khác. Vậy thì khám tại BV Nhiệt đới sẽ giảm bao nhiêu phần trăm? Rất mong Luật MInh Gia giải đáp. Xin cảm ơn!

Trả lời:

Cảm ơn bạn đã tin tưởng và gửi câu hỏi đến Công ty luật Minh Gia, chúng tôi tư vấn cho bạn như sau:

1.Theo quy định tại điểm a Khoản 3 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế quy định:

“3. Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại khoản 5 Điều này: a. Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;”
Vậy, trường hợp bố của bạn có thẻ bảo hiểm y tế đăng ký khám chữa bệnh tại bệnh viện đa khoa huyện tại tỉnh Hà Giang. Nhưng giờ bố bạn tạm thời vào TP Hồ Chí Minh sinh sống  và mang BHYT đó khám chữa bệnh trong tp HCM thì sẽ được giảm 40% chi phí viện phí (nếu phải điều trị nội trú). Nếu bố bạn chỉ đi khám, kê đơn và điều trị ngoại trú thì sẽ không được thanh toán.

2. Căn cứ vào Khoản 2 Điều 26 Luật bảo hiểm y tế  quy định: “Người tham gia bảo hiểm y tế được thay đổi cơ sở đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu vào đầu mỗi quý”. 

Như vậy, bố bạn có thể tiến hành thay đổi cơ sở đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu vào đầu mỗi quý tại cơ quan bảo hiểm trong Thành phố Hồ Chí Minh.

Hồ sơ bao gồm:

- Đơn đề nghị của người tham gia theo mẫu D01-TS;

- VB đề nghị của đơn vị (mẫu D01b-TS): 1 bản

- Thẻ BHYT cũ còn giá trị;

3. BV Bệnh nhiệt đới TPHCM là bệnh viện chuyên khoa, vì thế không nhận làm nơi đăng kí khám chữa bệnh ban đầu đối với người tham gia BHYT. Nên khi bố bạn khám tại BV Nhiệt đới TP HCM thì sẽ thuộc trường hợp quy định tại điểm a Khoản 3 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế (đã được trích dẫn bên trên) cho nên bố bạn sẽ phải đóng 100% phí khám bệnh và chỉ được hưởng 40% khi điều trị nội trú.

---

3. Khám chữa bệnh không đúng tuyến hưởng chế độ BHYT thế nào?

Câu hỏi:

Nhờ luật sư tư vấn giúp về hưởng bảo hiểm y tế trái tuyến như sau: Cháu được bố mẹ đăng kí BHYT năm 2016 theo hộ gia đình ở quê, nơi DK KCB ở trạm y tế xã, nhưng hiện tại cháu đi làm tại TP HCM. Vậy khi đi khám chữa bệnh tại TP HCM thì mức thanh toán của BHYT là như thế nào ạ?

Trả lời:

Cám ơn bạn đã gửi câu hỏi tới Công ty Luật Minh Gia, trường hợp của bạn chúng tôi tư vấn như sau:

Khoản 3 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế (sửa đổi, bổ sung 2014) quy định: “Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại khoản 5 Điều này:

a) Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;

b) Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước;

c) Tại bệnh viện tuyến huyện là 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2015; 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01 tháng 01 năm 2016”

Trường hợp của bạn thuộc trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến. Nếu bạn đi khám chữa bệnh tại bệnh viện tuyến trung ương tại Thành phố Hồ Chí Minh thì được bảo hiểm y tế thanh toán 40% chi phí điều trị nội trú, tại bệnh viên tuyến tinh là 60% chi phí điều trị nội trú còn tại bệnh viện tuyến huyện là 70% chi phí khám, chữa bệnh.