Mẫu Phiếu khai báo tạm trú cho người nước ngoài

------------

(Ban hành kèm theo Thông tư số 02/2013/TT-BCA ngày 05 tháng 01 năm 2013)

 

PHIẾU KHAI BÁO TẠM TRÚ

REGISTRATION CARD OF STAY

Tên khách sạn/nhà nghỉ/nhà khách/nhà riêng: (1)..............................................

Name of the Hotel/Guest house/Private house

số nhà.............. đường/phố/thôn.................. phường/xã...................................

House No. Road, Street/Village Ward/Commune

quận/huyện................................. thành phố/tỉnh.................................................

District                                                            Province/City

Điện thoại/Telephone number:

PHẦN KHAI CỦA KHÁCH

FOLLOWING ITEMS ARE FILLED BY THE TENANT

1. Họ và tên (chữ in hoa):.........................................

2. Giới tính: nam £nữ £

Full name (in block letters)                                 Sex             Male    Female

3. Sinh ngày...... tháng...... năm..........

4. Quốc tịch:.........................................

Date of birth (day, month, year)       Nationality

5. Nghề nghiệp:...................................

6. Hộ chiếu số:.......................................

Occupation                Passport number.

7. Ngày nhập cảnh.................................

8. Cửa khẩu nhập cảnh:.......................

Date of latest entry (day, month, year)... Port of entry

9. Mục đích nhập cảnh:..............................

Purpose of entry

10. Được phép tạm trú ở Việt Nam đến ngày......... tháng....... năm.............

Authorized length of stay in Vietnam until (day, month, year)

11. Nhập cảnh Việt Nam:

Miễn thị thực:...

Visa exemption

Thị thực/thẻ tạm trú/giấy tờ khác (ghi rõ loại giấy tờ/số/thời hạn/ngày cấp/cơ quan cấp):

Visa/Temporary Resident Card/other documents (please specify the type, number and validity of such document)

..........................................................................

..........................................................................

12. Nghỉ tại khách sạn/nhà nghỉ/nhà khách/nhà riêng: (1)............

Staying at Hotel/Guest house/Private house

............. từ ngày:......... /.........../...........

đến ngày......... /........./..................

                       from the date(day, month, year) until the date (day, month, year)

13. Trẻ em dưới 14 tuổi đi cùng (họ tên, giới tính, ngày sinh, quốc tịch, số hộ chiếu):

Accompanying children under 14 years old (full name, sex, date of birth, nationality, passport number)

..................................................................

............ , ngày...... tháng...... năm............ Place and date of declaration (day, month, year) Ký tên Signature

Ghi chú Note on the mark (1):

(1) Nếu ở nhà dân, thì ghi họ tên chủ nhà.

In case not staying at a hotel or guesthouse, please state the landlord of the accommodation.