Thủ tục tham gia BHYT tự nguyện

Tình huống 1: Xin chào luật sư, Em là sinh viên, sống tại Quận Phú Nhuận, TP.HCM. Ba em công tác trong lực lượng vũ trang nên em được hưởng BHYT miễn phí tới hết năm 18 tuổi. Bây giờ em đã 19 tuổi và em muốn đăng ký tham gia BHYT tự nguyện tại địa phương thì thủ tục như thế nào? (Những thông tin em tìm thấy trên mạng rất nhiễu loạn, không đồng nhất với nhau, bao gồm cả Văn bản kê khai TK-TS1 có 2 loại). Em xin cám ơn.

Nội dung tư vấn:

Thứ nhất, về đối tượng tham gia BHYT tự nguyện:

Điều 12 Luật bảo hiểm y tế 2008 sửa đổi, bổ sung năm 2014 quy định về các đối tượng tham gia bảo hiểm y tế, theo đó, ngoài các nhóm đối tượng tham gia bắt buộc, mọi công dân đều có thể tham gia BHYT tự nguyện theo quy định pháp luật.

Bên cạnh đó, theo quy định tại Công văn 777/BHXH-BT của Bảo hiểm xã hội Việt Nam về việc hướng dẫn một số nội dung về thu bảo hiểm y tế, từ ngày 01/01/2016 trở đi, nếu muốn tham gia BHYT tự nguyện thì người dân bắt buộc phải tham gia theo hộ gia đình:

“1. Tham gia BHYT theo hộ gia đình

a) Đối với hộ gia đình tham gia BHYT quy định tại Khoản 5, Điều 1 Thông tư 41/2014/TTLT-BYT-BTC đã có người tham gia BHYT tự đóng 100% mức đóng, nếu sau ngày 01/01/2015 tiếp tục tham gia BHYT thì thực hiện cho cá nhân người đó hoặc theo hộ gia đình; những người còn lại trong hộ gia đình chưa tham gia BHYT, khi tham gia BHYT thì bắt buộc thực hiện theo hộ gia đình. Từ 01/01/2016 trở đi, toàn bộ những người có tên trong sổ hộ khẩu hoặc sổ tạm trú phải thực hiện BHYT theo hộ gia đình.

b) Đối với người được ngân sách địa phương hỗ trợ 100% mức đóng BHYT như: Đảng viên trên 30 năm tuổi đảng, người từ đủ 70 tuổi đến dưới 80 tuổi... không thuộc đối tượng quy định tại các Khoản 1, 2, 3 và 4, Điều 1 Thông tư 41/TTLT-BYT-BTC thực hiện tham gia BHYT theo danh sách được cấp có thẩm quyền phê duyệt trong năm 2015. Từ 01/01/2016 trở đi toàn bộ những người có tên trong sổ hộ khẩu hoặc sổ tạm trú phải thực hiện BHYT theo hộ gia đình.

c) Trong thời gian chờ Ủy ban nhân dân xã, phường, thị trấn lập danh sách tham gia BHYT theo hộ gia đình, từ ngày 01/01/2015 đến trước ngày 01/10/2015 khi hộ gia đình tham gia BHYT thì lập biểu theo Mẫu D01-HGĐ (Mẫu kèm theo).”

Hiện nay, người tham gia bảo hiểm y tế tự nguyện có thể đăng ký tại các cơ quan Bảo hiểm xã hội/phường/thị trấn nơi cư trú hoặc Đại lý thu bảo hiểm xã hội.

Thứ hai, hồ sơ đăng ký tham gia bảo hiểm y tế tự nguyện được thực hiện như sau:

Người tham gia điền đầy đủ thông tin và chuẩn bị các giấy tờ theo quy định tại Công văn 3170/BHXH-BT bao gồm:

• Danh sách hộ gia đình tham gia BHYT (Mẫu DK01) nhận từ Trưởng thôn, xóm, khu phố, ấp, bản
• Tờ khai tham gia BHYT theo Mẫu TK1-TS ban hành kèm theo Quyết định 505/QĐ-BHXH.
• Bản sao Sổ hộ khẩu;
• Bản chính hoặc bản chụp thẻ BHYT của các thành viên khác trong hộ khẩu đã có thẻ để xác định giảm trừ mức đóng.

Thứ ba, trình tự đăng ký tham gia BHYT tự nguyện:

Sau khi đã có đủ các giấy tờ nêu trên, bạn đến nộp tại các cơ quan đăng ký theo trình tự  sau:

• Bước 1: Xuất trình giấy chứng minh nhân dân/thẻ căn cước công dân, hộ khẩu hoặc giấy tạm trú.
• Bước 2: Nộp hồ sơ, giấy tờ và đóng tiền tham gia BHYT tự nguyện theo quy định.
• Bước 3: Nhận giấy hẹn trả kết quả, căn cứ thời hạn trên giấy hẹn để đến nhận thẻ.

************************************************************************************

Tình huống 2: Tôi đã mua bảo hiểm y tế tự nguyện được 5 năm tại phường Vân Cơ thành phố Việt Trì tỉnh Phú Thọ bảo hiểm hết hạn ngày 30/9/2021. Nay tôi mua nhà về Hà Nội và tiếp tục mua bảo hiểm tự nguyện tại phường Hoàng liệt Quận Hoàng Mai nơi tôi có hộ khẩu kT3. Tôi xin hỏi luật sư là tôi có được tính mua nối vào thời gian 5 năm trước không ạ hay phải mua lại từ đầu ạ. (Nếu đươc mua nối thì khám chữa bệnh tôi được hưởng 100% còn mua lại từ đầu tôi chỉ được hưởng 80%).

Nội dung tư vấn:

Thứ nhất, thời điểm thẻ BHYT có giá trị sử dụng:

Theo quy định tại khoản 3 điều 16 Luật bảo hiểm y tế 2008 sửa đổi, bổ sung 2014:

“3. Thời điểm thẻ bảo hiểm y tế có giá trị sử dụng được quy định như sau:

a) Đối tượng quy định tại các khoản 1, 2 và 3 Điều 12 của Luật này tham gia bảo hiểm y tế lần đầu, thẻ bảo hiểm y tế có giá trị sử dụng kể từ ngày đóng bảo hiểm y tế;

b) Người tham gia bảo hiểm y tế liên tục kể từ lần thứ hai trở đi thì thẻ bảo hiểm y tế có giá trị sử dụng nối tiếp với ngày hết hạn sử dụng của thẻ lần trước;

c) Đối tượng quy định tại khoản 4 và khoản 5 Điều 12 của Luật này tham gia bảo hiểm y tế từ ngày Luật này có hiệu lực thi hành hoặc tham gia không liên tục từ 3 tháng trở lên trong năm tài chính thì thẻ bảo hiểm y tế có giá trị sử dụng sau 30 ngày, kể từ ngày đóng bảo hiểm y tế;

d) Đối với trẻ em dưới 6 tuổi thì thẻ bảo hiểm y tế có giá trị sử dụng đến ngày trẻ đủ 72 tháng tuổi. Trường hợp trẻ đủ 72 tháng tuổi mà chưa đến kỳ nhập học thì thẻ bảo hiểm y tế có giá trị sử dụng đến ngày 30 tháng 9 của năm đó.”

Như vậy, nếu như bạn có nhu cầu tham gia BHYT liên tục thì có thể đăng kí với cơ quan bảo hiểm xã hội tại địa phương hoặc Đại lý thu bảo hiểm xã hội. Trường hợp thẻ BHYT tham gia ngắt quãng dưới 3 tháng thì giá trị sử dụng của thẻ BHYT vẫn sẽ được nối tiếp với ngày hết hạn của thẻ lần trước.

Thứ hai, về thời điểm có thể thực hiện thủ tục gia hạn thẻ BHYT:

Hiện nay, chưa có văn bản nào quy định cụ thể về thời hạn gia hạn thẻ bảo hiểm y tế, vì vậy, bạn cần liên hệ với cơ quan có thẩm quyền tại địa phương để làm rõ vấn đề này. Bên cạnh đó, bạn có thể tham khảo Công văn 2049/BHXH-NVGĐ1 2015 thủ tục cấp thẻ bảo hiểm y tế áp dụng trên địa bàn TP. Hồ Chí Minh trong đó quy định:

“Để đảm bảo quyền lợi cho người tham gia BHYT, đề nghị các đơn vị sử dụng lao động làm thủ tục gia hạn thẻ chậm nhất 10 ngày trước khi thẻ BHYT hết hạn sử dụng; hoặc thủ tục cấp mới chậm nhất 10 ngày trước khi hợp đồng lao động có hiệu lực. Trong khi chờ cấp thẻ, nếu người lao động có nhu cầu khám chữa bệnh, cơ quan BHXH sẽ cấp giấy xác nhận để sử dụng tạm thời.”

Do đó, trước khi kết thúc thời hạn sử dụng của thẻ BHYT 10 ngày, bạn có thể đến cơ quan bảo hiểm xã hội làm thủ tục gia hạn để thẻ của bạn được sử dụng liên tục.

**********************************************************************************

Tình huống 3: Dạ e chào Luật Sư. Luật Sư vui lòng tư vấn giúp e, nội dung như sau ạh: Ba e mua BHYT & đăng kí tại Huyện Hàm Tân, Tỉnh Bình Thuận. Vừa rồi em có đưa Ba em vào Tphcm điều trị nội trú tại Khoa Y Học cổ truyền là Bv cơ sở 3 của BV Đại Học Y Dược Tphcm. Nhưng tại bv cs3 này họ không có khám chữa bệnh có BHYT, họ nói bv chưa có liên kết với bhxh. Vì vậy, Luật Sư có thể tư vấn giúp e, trường hợp của Ba e có được hưởng quyền lợi nào từ BHYT không ạh. Sau khi xuất viện e có xin lấy hoá đơn đỏ tiền viện phí cũng như toa thuốc đầy đủ rồi ạ. Em xin chân thành cảm ơn Luật Sư!

Nội dung tư vấn:

Theo quy định pháp luật về bảo hiểm y tế, trường hợp cơ sở khám, chữa bệnh chưa liên kết với tổ chức bảo hiểm xã hội thì người tham gia BHYT có thể thanh toán chi phí trực tiếp với cơ quan bảo hiểm. Cụ thể, điều 31 Luật bảo hiểm y tế 2008 sửa đổi, bổ sung năm 2014 quy định:

“Điều 31. Thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế

2. Tổ chức bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế trực tiếp cho người có thẻ bảo hiểm y tế đi khám bệnh, chữa bệnh trong các trường hợp sau đây:

a) Tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh không có hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế;

b) Khám bệnh, chữa bệnh không đúng quy định tại Điều 28 của Luật này;

c) Trường hợp đặc biệt khác do Bộ trưởng Bộ Y tế quy định.”

Để được thanh toán chi phí khám chữa bệnh, bạn cần chuẩn bị hồ sơ theo quy định tại điều 28 Nghị định 146/2018/NĐ-CP quy định chi tiết và hướng dẫn biện pháp thi hành một số điều của Luật bảo hiểm y tế bao gồm:

"Điều 28. Hồ sơ đề nghị thanh toán trực tiếp

1. Các giấy tờ là bản chụp (kèm theo bản gốc để đối chiếu) gồm:

a) Thẻ bảo hiểm y tế, giấy chứng minh nhân thân theo quy định tại khoản 1 Điều 15 Nghị định này.

b) Giấy ra viện, phiếu khám bệnh hoặc sổ khám bệnh của lần khám bệnh, chữa bệnh đề nghị thanh toán.

2. Hóa đơn và các chứng từ có liên quan.”

Sau khi bạn nộp đầy đủ giấy tờ theo quy định cho cơ quan bảo hiểm xã hội cấp huyện nơi cư trú, trong thời hạn 40 ngày, tổ chức BHXH sẽ tiến hành giám định BHYT và thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trực tiếp cho người bệnh. Trường hợp không thanh toán phải trả lời bằng văn bản và nêu rõ lý do. Ngoài ra, mức thanh toán trực tiếp sẽ tùy trường hợp cụ thể và được quy định tại điều 30 Nghị định 146/2018/NĐ-CP quy định chi tiết và hướng dẫn biện pháp thi hành một số điều của Luật bảo hiểm y tế.

********************************************************************************

Tình huống 4: Dạ, em xin Chào Ban Luật Sư. Đầu tiên, em xin cảm ơn Ban Luật Sư vì đã dành thời gian để đọc email và trả lời Thư của em. Em có thắc mắc, mong Luật Sư giúp đỡ. Em làm ở cty, cty đăng ký Bảo hiểm cho em ở BV Thống Nhất, nhưng em đăng sống ở Q. Bình Thạnh, em muốn khám bệnh ở BV Nhân dân Gia Định thì có được xem là đúng tuyến không, và quyền lợi em được hưởng khi đi Khám chữa bệnh ở BV Gia Định thế nào? Những xét nghiệm, chụp Xquang có được tính vào BHYT không, hay em phải trả thêm những khoản này ạ! Rất mong được sự giải đáp của Luật Sư. Em xin cảm ơn và gửi lời chúc Sức khỏe đến Ban Luật Sư.

Nội dung tư vấn:

Thứ nhất, mức hưởng BHYT khi khám chữa bệnh không đúng tuyến:

Hiện nay, pháp luật quy định về người tham gia BHYT khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm thanh toán theo mức hưởng như sau, theo khoản 3 điều 22 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi 2014:

“3. Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại khoản 5 Điều này:

a) Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;

b) Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước;

c) Tại bệnh viện tuyến huyện là 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2015; 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01 tháng 01 năm 2016.”

Quy định trên không áp dụng với đối tượng quy định tại khoản 5 điều 22 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi 2014 bao gồm: “5. Người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ gia đình nghèo tham gia bảo hiểm y tế đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn; người tham gia bảo hiểm y tế đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo khi tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với bệnh viện tuyến huyện, điều trị nội trú đối với bệnh viện tuyến tỉnh, tuyến trung ương và có mức hưởng theo quy định tại khoản 1 Điều này.”

Như vậy, ngoài các đối tượng nêu trên, người tham gia BHYT khi đăng ký khám, chữa bệnh không đúng tuyến chỉ được BHYT chi trả theo tỷ lệ nêu trên nếu điều trị nội trú, còn trường hợp chỉ đi khám, kê đơn và điều trị ngoại trú sẽ không được thanh toán.

Ngoài ra, theo quy định tại khoản 6 điều 22 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi 2014 về mức hưởng bảo hiểm y tế: “6. Từ ngày 01 tháng 01 năm 2021, quỹ bảo hiểm y tế chi trả chi phí điều trị nội trú theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này cho người tham gia bảo hiểm y tế khi tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến tỉnh trong phạm vi cả nước.”

Có thể thấy, trong trường hợp của bạn đang là khám, chữa bệnh trái tuyến nên sẽ chỉ được BHYT chi trả nếu bạn điều trị nội trú. Bên cạnh đó, BV Nhân dân Gia Định là bệnh viện tuyến tỉnh nên theo quy định mới nhất, nếu bạn đủ điều kiện được bảo hiểm chi trả thì mức hưởng sẽ áp dụng tùy trường hợp cụ thể theo khoản 1 điều 22 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi 2014.

Thứ hai, chi phí xét nghiệm, chụp Xquang có được BHYT chi trả?

Về việc xét nghiệm, chụp Xquang, theo quy định tại Công văn 627/BYT-BH về việc hướng dẫn thực hiện một số quy định tại Điều 22 Luật BHYT do Bộ Y tế ban hành:

“1. Thanh toán chi phí KCB đối với trường hợp tự đi KCB không đúng tuyến tại các bệnh viện tuyến huyện, tuyến tỉnh và bệnh viện tuyến trung ương, sau đó được chỉ định vào điều trị nội trú:

a) Quỹ BHYT thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 3 hoặc khoản 6 Điều 22 Luật BHYT đối với các chi phí mà người tham gia BHYT được bệnh viện chỉ định nhập viện điều trị nội trú, bao gồm cả các dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh (tiền khám bệnh, xét nghiệm cận lâm sàng, thăm dò chức năng, chẩn đoán hình ảnh…) được chỉ định hoặc thực hiện tại Khoa Khám bệnh, Khoa Cấp cứu;”

Theo đó, chỉ khi bạn vào bệnh viện điều trị nội trú thì các dịch vụ khám chữa bệnh như xét nghiệm, chụp Xquang mới được BHYT chi trả.