Bảo hiểm y tế khi sinh con trái tuyến quy định thế nào?

Vậy trường hợp này BHYT được thanh toán như thế nào? Bài viết dưới đây là một ví dụ Luật Minh Gia gửi đến bạn đọc để tham khảo. Đồng thời, nếu có vướng mắc, bạn đọc có thể liên hệ đến Luật Minh Gia để được hỗ trợ.

1. Mức hưởng BHYT khi sinh con trái tuyến là bao nhiêu?

Câu hỏi:

Tôi lấy chồng được 6 tháng nhưng chưa chuyển khẩu về nhà chồng. Khi tôi mang bầu muốn mua bảo hiểm y tế thì phải theo trong sổ hộ khẩu vì luật hiện hành là phải mua cả gia đình. Nên tôi về xã của mình mua. Vậy tôi hỏi là bảo hiểm y tế của tôi thuộc xã huyện khác vậy khi sinh con muốn về xã hay huyện khác sinh thì được hưởng bảo hiểm như thế nào? ( 2 huyện nhưng cùng tỉnh) Cảm ơn luật sư!

Trả lời:

Cảm ơn chị đã gửi yêu cầu tư vấn đến Luật Minh Gia. Trường hợp của chị Luật Minh Gia tư vấn như sau:

- Thứ nhất, quy định về mức hưởng bảo hiểm y tế

Căn cứ theo quy định tại Điều 22 Luật bảo hiểm y tế năm 2008 (sửa đổi, bổ sung năm 2014) về mức hưởng bảo hiểm y tế:

"1. Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại các điều 26, 27 và 28 của Luật này thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau:

a) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại các điểm a, d, e, g, h và i khoản 3 Điều 12 của Luật này. Chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoài phạm vi được hưởng bảo hiểm y tế của đối tượng quy định tại điểm a khoản 3 Điều 12 của Luật này được chi trả từ nguồn kinh phí bảo hiểm y tế dành cho khám bệnh, chữa bệnh của nhóm đối tượng này; trường hợp nguồn kinh phí này không đủ thì do ngân sách nhà nước bảo đảm;

b) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với trường hợp chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn mức do Chính phủ quy định và khám bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã;

c) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến;

d) 95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại điểm a khoản 2, điểm k khoản 3 và điểm a khoản 4 Điều 12 của Luật này;

đ) 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng khác.

2. Trường hợp một người thuộc nhiều đối tượng tham gia bảo hiểm y tế thì được hưởng quyền lợi bảo hiểm y tế theo đối tượng có quyền lợi cao nhất..."

Căn cứ theo quy định trên về mức hưởng bảo hiểm y tế thì người tham gia bảo hiểm y tế tự nguyện theo hộ gia đình khi đi khám chữa bệnh thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức là 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh.

- Thứ hai, mức hưởng BHYT khi khám chữa bệnh trái tuyến

Trường hợp người tham gia BHYT tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo quy định tại Khoản 3 Điều 22 như sau:

"3. Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại khoản 5 Điều này:

a) Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;

b) Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước;

c) Tại bệnh viện tuyến huyện là 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2015; 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01 tháng 01 năm 2016".

Như vậy, từ ngày 01/01/2021 trường hợp đi khám chữa bệnh (nội trú và ngoại trú) tại bệnh viện tuyến huyện được hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh; 100% chi phí điều trị nội trú tại bệnh viện tuyến tỉnh trong phạm vi cả nước; 40% chi phí điều trị nội trú tại bệnh viện tuyến trung ương. Trường hợp chị sinh con (điều trị nội trú) và sinh tại bệnh viện tuyến huyện thì vẫn được thanh toán như đúng tuyến với mức hưởng theo đúng đối tượng tham gia BHYT.

---

2. Tư vấn mức hưởng bảo hiểm y tế khi sinh con trái tuyến

Câu hỏi:

Gửi Luật sư, Luật sư cho tôi hỏi, tôi đang làm việc tại TP.HCM và đăng ký thẻ BHYT khám chữa bệnh tại quận Tân Bình. Tháng 01/20xx tôi nghỉ sinh con. Nhưng tôi về quê ở tỉnh Bình Định ở sinh. Cho tôi hỏi thế thì tôi có được hưởng chế độ thẻ BHYT không và mức hưởng bao nhiêu phần trăm. Nếu không được hưởng thẻ BHYT thì tôi phải làm thế nào. Trong thời gian khám thai tôi không có đi khám thai ở bệnh viện đăng ký mà đi khám dịch vụ bên ngoài. Mong luật sư tư vấn giúp tôi Tôi xin trân trọng cảm ơn!

Trả lời:

Cảm ơn bạn đã gửi câu hỏi đến Luật Minh Gia. Trường hợp của bạn chúng tôi xin được tư vấn như sau:

Bạn đăng ký thẻ BHXH khám chữa bệnh tại quận Tân Bình, thành phố Hồ Chí Minh nhưng về quê ở tỉnh Bình Định sinh con thì bạn vẫn được hưởng chế độ bảo hiểm y tế.

Mức hưởng bảo hiểm y tế của bạn sẽ dựa vào quy định của pháp luật tại khoản 3 điều 22 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014 về Mức hưởng bảo hiểm y tế như sau:

"Xem trích dẫn quy định tại phần tư vấn (1)"

Khi đến bệnh viện tại Bình Định sinh con thì bạn chỉ cần xuất trình thẻ bảo hiểm y tế cùng giấy tờ tùy thân như chứng minh nhân dân… thì sẽ được hưởng chế độ bảo hiểm y tế.

---

3. Hưởng bảo hiểm y tế khi sinh con trái tuyến thế nào?

Câu hỏi:

Em đăng ký mua bhyt tại bệnh viện T. Nhưng khi sinh em muốn sinh tại bệnh viện Từ Dũ (dự sinh tháng 4/2016), vậy em có được hưởng bhyt và nếu được thì bao nhiêu %? Em xin chân thành cảm ơn! Mong sớm nhận được phản hồi tư vấn của luât sư qua địa chỉ email này.

Trả lời:

Cảm ơn bạn đã tin tưởng gửi câu hỏi đề nghị tư vấn tới Luật Minh Gia, vấn đề bạn hỏi chúng tôi xin tư vấn như sau:

Theo điểm a khoản 1 Điều 21 Văn bản hợp nhất Số: 01/VBHN-VPQH hợp nhất Luật bảo hiểm xã hội năm 2008 và Luật sửa đổi bổ sung một số điều của Luật Bảo hiểm y tế năm 2014: Người tham gia bảo hiểm y tế được quỹ bảo hiểm y tế chi trả các chi phí khám thai định kỳ, sinh con. Do vậy, khi bạn sinh con, bạn được chi trả chi phí sinh con, bất kể bạn sinh tại bệnh viện T (Bệnh viện Đa khoa T) hay bệnh viện Phụ Sản Từ Dũ (Tp. Hồ Chí Minh).

Khoản 3 Điều 22 Văn bản hợp nhất số 01/VBHN-VPQH quy định:

“Điều 22. Mức hưởng bảo hiểm y tế

...

3. Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại khoản 5 Điều này:

a) Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;

b) Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước;

c) Tại bệnh viện tuyến huyện là 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2015; 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01 tháng 01 năm 2016.

….”

Bệnh viện Từ Dũ là bệnh viện tuyến trung ương, do vậy, khi bạn đăng ký cơ sở khám chữa bệnh BHYT ban đầu là bệnh viện Thánh Tâm nhưng bạn sinh con tại bệnh viện Từ Dũ thì bạn được hưởng 40% chi phí điều trị nội trú.