Mẫu giấy đăng ký thay đổi niêm yết cổ phiếu

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
----------------

GIẤY ĐĂNG KÝ THAY ĐỔI NIÊM YẾT CỔ PHIẾU
Cổ phiếu .... (Tên cổ phiếu)
Kính gửi: Sở giao dịch chứng khoán …

I. THÔNG TIN VỀ TỔ CHỨC NIÊM YẾT
1. Tên tổ chức niêm yết:
2. Tên tiếng Anh:
3. Tên viết tắt:
4. Vốn điều lệ:
- Vốn điều lệ thực góp trước khi thay đổi:
- Vốn điều lệ thực góp sau khi thay đổi:
5. Địa chỉ trụ sở chính:
6. Điện thoại:                                              Fax:
7. Website:
8. Nơi mở tài khoản:
9. Số hiệu tài khoản:
10. Căn cứ pháp lý hoạt động kinh doanh:
- Giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh số…….. do ………. Cấp lần đầu ngày ………, thay đổi lần thứ……..ngày……..
- Ngành nghề kinh doanh chính:
- Sản phẩm, dịch vụ chính:
11. Nguồn vốn chủ sở hữu (tại thời điểm …):
12. Cơ cấu vốn cổ phần sau khi thay đổi tăng/giảm cổ phiếu: Dựa trên cơ cấu vốn tại thời điểm……………..

(*): nêu số lượng tổ chức, cá nhân của từng loại hình

II. LÝ DO THAY ĐỔI TĂNG/GIẢM SỐ LƯỢNG CỔ PHIẾU ĐĂNG KÝ NIÊM YẾT:

III. CỔ PHIẾU THAY ĐỔI ĐĂNG KÝ NIÊM YẾT
1. Tên cổ phiếu:
2. Mã chứng khoán:
3. Loại cổ phiếu:
4. Mệnh giá cổ phiếu:           đồng/cổ phiếu
5. Số lượng cổ phiếu thay đổi đăng ký niêm yết: …… ..cổ phiếu
6. Số lượng cổ phiếu thay đổi không đăng ký niêm yết:…… cổ phiếu (nếu có)
7. Thời gian dự kiến niêm yết:
8. Số lượng, tỷ lệ cổ phiếu do cổ đông nước ngoài nắm giữ trong tổng số lượng cổ phiếu thay đổi đăng ký niêm yết:
- Số lượng:
- Tỷ lệ:

IV. CỔ PHIẾU SAU KHI THAY ĐỔI ĐĂNG KÝ NIÊM YẾT
1. Tên cổ phiếu:
2. Mã chứng khoán:
3. Loại cổ phiếu:
4. Mệnh giá cổ phiếu: đồng/cổ phiếu
5. Tổng số lượng cổ phiếu niêm yết sau khi thay đổi đăng ký niêm yết: ………..cổ phiếu
6. Tỷ lệ cổ phiếu niêm yết sau khi thay đổi đăng ký niêm yết trên tổng số cổ phiếu đang lưu hành: …%
7. Tổng số lượng cổ phiếu không đăng ký niêm yết sau khi thay đổi đăng ký niêm yết:……….. cổ phiếu
8. Số lượng, tỷ lệ cổ phiếu do cổ đông nước ngoài nắm giữ trong tổng số lượng cổ phiếu sau  khi thay đổi đăng ký niêm yết:
- Số lượng:
- Tỷ lệ:

V. CÁC BÊN CÓ LIÊN QUAN
1. Tổ chức tư vấn:
- Địa chỉ trụ sở chính:
- Điện thoại:                  Fax:
- Website:
2. Tổ chức bảo lãnh phát hành:
- Địa chỉ trụ sở chính:
- Điện thoại:                  Fax:
- Website:
3. Tổ chức kiểm toán:
- Địa chỉ trụ sở chính:
- Điện thoại:                  Fax:
- Website:

VI. CAM KẾT CỦA TỔ CHỨC ĐĂNG KÝ NIÊM YẾT
Chúng tôi đảm bảo các thông tin và số liệu trình bày trong hồ sơ thay đổi đăng ký niêm yết của chúng tôi là đầy đủ, chính xác và trung thực. Chúng tôi cam kết thực hiện nghiêm chỉnh mọi nghĩa vụ của tổ chức niêm yết cũng như các quy định pháp luật về chứng khoán và thị trường chứng khoán và chịu mọi hình thức xử lý nếu vi phạm cam kết nêu trên.

VII. HỒ SƠ KÈM THEO
(Liệt kê các tài liệu đi kèm)