Mẫu câu hỏi phỏng vấn tác dụng không mong muốn của mẫu khảo nghiệm

BẢNG CÂU HỎI PHỎNG VẤN TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN
CỦA MẪU KHẢO NGHIỆM
(Phỏng vấn ngay sau khi chuyển muỗi về phòng theo dõi muỗi chết)

I. Nội dung do người phỏng vấn
1. Tên người phỏng vấn:………………………………………………………………………….   
2. Ngày phỏng vấn:………………………………………………………………………………..
3. Tên mẫu chế phẩm …………………………………………………………………………….
4. Hoạt chất, hàm lượng …………………………………………………………………………
5. Liều lượng áp dụng ……………………………………………………………………………
6. Nơi sản xuất            …………………………………………………………………………………...
7. Ngày sản xuất và hạn sử dụng ………………………………………………………………
8. Mục đích khảo nghiệm ………………………………………………………………………..
9. Đơn vị yêu cầu khảo nghiệm………………………………………………………………….
10. Đơn vị khảo nghiệm         ………………………………………………………………………….
11. Loài muỗi thử …………………………………………………………………………………
12. Ngày và địa điểm khảo nghiệm …………………………………………………………….
13. Tên người được phỏng vấn:          ………………………………………………………………..
14. Nghề nghiệp: ……………………………………………………………………………….

II. Nội dung câu hỏi: (chọn 5 người tình nguyện tham gia và chủ nhà nếu có).

A. Phần câu hỏi cho người tình nguyện:
1. Anh/chị trực tiếp phun ULV khảo nghiệm ?
Có       □          Không □
2. Anh/chị có được trang bị trang phục phòng hộ cá nhân: quần áo, kính, mũ có lưới bảo vệ, khẩu trang, găng tay, ủng phòng hộ không?
Có       □          Không □
3. Phun xong, anh/chị có vào buồng đã phun chuyển muỗi từ lồng thử nghiệm ra ngoài sang lồng hoặc cốc để theo dõi không?
Có       □          Không □
4. Khi phun hoặc vào buồng thử nghiệm sau khi phun, anh/chị có nhận thấy hóa chất này khó chịu không?
Có       □         Không □
5. Nếu khó chịu thì biểu hiện thế nào?
Hắt hơi            □          Chóng mặt     □          Đau đầu           □
Ngứa rát          □           Buồn nôn       □          Khác                □
Ho                   □          Ngứa mắt       □
Sổ mũi             □          Ngạt mũi         □
Xin cảm ơn!

B. Phần câu hỏi dành cho chủ nhà:
1. 60 phút sau khi phun ông/bà, anh/chị vào nhà có thấy khó chịu ?
Có □    Không □
2. Nếu khó chịu thì biểu hiện thế nào?
Hắt hơi                        □          Chóng mặt      □          Đau đầu           □
Ngứa rát          □          Buồn nôn        □          Khác                □
Ho                   □          Ngứa mắt        □
Sổ mũi             □          Ngạt mũi         □

Xin cảm ơn!