Quy định về đóng bảo hiểm y tế

Câu hỏi: Thưa luật sư Minh Gia. Em nghe người bạn nói khi mang thai được tháng thứ 4 mua bảo hiểm y tế và khi đến ngày sanh thì bảo hiểm y tế không thanh toán lại tiền vì đã mang thai trước khi mua bảo hiểm. Vậy cho em hỏi nếu em mua bảo hiểm khi mang thai tháng thứ 4 rồi 5 tháng sau đến ngày em sinh nở em có được bảo hiểm chi trả chi phí khi sanh nở không ạ? Mức hưởng bảo hiểm y tế của em khi sinh con sẽ như thế nào? Em chân thành cảm ơn.

Trả lời: Cảm ơn bạn đã gửi yêu cầu tư vấn đến Luật Minh Gia, sau khi nghiên cứu trường hợp của bạn chúng tôi đưa ra nội dung yêu cầu tư vấn như sau:

Thứ nhất, về quy định thời điểm thẻ bảo hiểm y tế có giá trị sử dụng:

Căn cứ theo quy định tại Khoản 3 Điều 16 Luật BHYT năm 2008 (sửa đổi, bổ sung năm 2014) quy định thời điểm thẻ bảo hiểm y tế có giá trị sử dụng:

 "3. Thời điểm thẻ bảo hiểm y tế có giá trị sử dụng được quy định như sau:

a) Đối tượng quy định tại các khoản 1, 2 và 3 Điều 12 của Luật này tham gia bảo hiểm y tế lần đầu, thẻ bảo hiểm y tế có giá trị sử dụng kể từ ngày đóng bảo hiểm y tế;

b) Người tham gia bảo hiểm y tế liên tục kể từ lần thứ hai trở đi thì thẻ bảo hiểm y tế có giá trị sử dụng nối tiếp với ngày hết hạn sử dụng của thẻ lần trước;

c) Đối tượng quy định tại khoản 4 và khoản 5 Điều 12 của Luật này tham gia bảo hiểm y tế từ ngày Luật này có hiệu lực thi hành hoặc tham gia không liên tục từ 3 tháng trở lên trong năm tài chính thì thẻ bảo hiểm y tế có giá trị sử dụng sau 30 ngày, kể từ ngày đóng bảo hiểm y tế;

d) Đối với trẻ em dưới 6 tuổi thì thẻ bảo hiểm y tế có giá trị sử dụng đến ngày trẻ đủ 72 tháng tuổi. Trường hợp trẻ đủ 72 tháng tuổi mà chưa đến kỳ nhập học thì thẻ bảo hiểm y tế có giá trị sử dụng đến ngày 30 tháng 9 của năm đó.

…”

Theo đó, luật bảo hiểm y tế cũng như các văn bản hướng dẫn không có quy định về thời điểm phải tham gia bảo hiểm y tế là trước khi mang thai bao lâu để đủ điều kiện hưởng bảo hiểm y tế khi sinh con. Vì vậy, bạn có thể tham gia bảo hiểm y tế tại bất cứ thời điểm nào thì vẫn được hưởng bảo hiểm y tế khi khám chữa bệnh hoặc sinh con. Chỉ có một lưu ý thì nếu bạn tham gia bảo hiểm y tế lần đầu theo Hộ gia đình (thuộc khoản 5 Điều 12 Luật BHYT) thì BHYT có giá trị sử dụng sau 30 ngày kể từ ngày đóng BHYT. Khi đó, nếu bạn tham gia bảo hiểm y tế lần đầu theo hộ gia đình thì nên tham gia trước thời điểm dự sinh một khoảng thời gian nhất định để đảm bảo tốt nhất quyền lợi của mình.

Thứ hai, quy định của pháp luật về mức hưởng bảo hiểm y tế:

Mức hưởng bảo hiểm y tế được xác định dựa trên đối tượng cũng như việc lựa chọn cơ sở khám chữa bệnh của bạn. Trong trường hợp bạn khám chữa bệnh đúng tuyến thì mức hưởng được xác định theo quy định tại Khoản 1 Điều 22 Luật Bảo hiểm xã hội 2008 (sửa đổi, bổ sung 2014):

“1. Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại các điều 26, 27 và 28 của Luật này thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau:

a) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại các điểm a, d, e, g, h và i khoản 3 Điều 12 của Luật này. Chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoài phạm vi được hưởng bảo hiểm y tế của đối tượng quy định tại điểm a khoản 3 Điều 12 của Luật này được chi trả từ nguồn kinh phí bảo hiểm y tế dành cho khám bệnh, chữa bệnh của nhóm đối tượng này; trường hợp nguồn kinh phí này không đủ thì do ngân sách nhà nước bảo đảm;

b) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với trường hợp chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn mức do Chính phủ quy định và khám bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã;

c) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến;

d) 95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại điểm a khoản 2, điểm k khoản 3 và điểm a khoản 4 Điều 12 của Luật này;

đ) 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng khác.

…”

Còn nếu bạn khám chữa bệnh trái tuyến thì mức hưởng được xác định theo quy định tại Khoản 3 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế 2008, sửa đổi, bổ sung 2014

3. Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại khoản 5 Điều này:

a) Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;

b) Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước;

c) Tại bệnh viện tuyến huyện là 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2015; 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01 tháng 01 năm 2016.

Do bạn chưa cung cấp cho chúng tôi biết về việc bạn đang là đối tượng nào nên chúng tôi chưa có căn cứ để xác định rõ mức hưởng bảo hiểm y tế cụ thể của bạn là như thế nào? Bạn có thể tham khảo các quy định trên để xác định mức hưởng bảo hiểm y tế của mình trong cả hai trường hợp khám chữa bệnh đúng tuyến và trái tuyến.