Có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến giải quyết như thế nào?

1. Luật sư tư vấn Luật Bảo hiểm y tế

Bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểm bắt buộc được áp dụng đối với các đối tượng theo quy định của pháp luật để chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận do Nhà nước tổ chức thực hiện. Tùy từng đối tượng tham gia bảo hiểm y tế và tùy từng tuyến điều trị mà pháp luật quy định về mức hưởng khác nhau khi đi khám, chữa bệnh.

Do đó, nếu bạn đang gặp những vướng mắc liên quan đến mức hưởng của thẻ bảo hiểm y tế trong trường hợp đúng tuyến và trái tuyến khác nhau như thế nào thì bạn có thể tham khảo các quy định của Luật Bảo hiểm y tế hoặc tham khảo ý kiến luật sư chuyên môn. Trong trường hợp bạn không có thời gian tìm hiểu hoặc không có luật sư riêng, bạn hãy liên hệ Luật Minh Gia để chúng tôi giải đáp và hướng dẫn các phương án cụ thể.

Để được hỗ trợ, tư vấn pháp lý về các vấn đề liên quan đến bảo hiểm y tế, bạn hãy gửi câu hỏi cho chúng tôi hoặc Gọi: 1900.6169 để được tư vấn.

Ngoài ra, bạn có thể tham khảo tình huống chúng tôi tư vấn sau đây để có thêm kiến thức bảo vệ quyền và lợi ích hợp pháp của mình.

2. Tư vấn về mức hưởng bảo hiểm y tế trong trường hợp đi khám, chữa bệnh không đúng tuyến

Nội dung tư vấn: Xin chào, làm ơn cho tôi hỏi? Tôi có bố vợ  đến nhà tôi chơi chẳng may bị bệnh (bố tôi ở tỉnh khác) Tôi liền đưa ông vào bệnh viện tâm thần khám, và có xuất trình bảo hiểm y tế và chứng minh. Nhưng họ nói phải có giấy giới thiệu ở nơi đăng ký thì mới được ,vậy là sau khi khám và lấy thuốc họ không thanh toán cho tôi được đồng nào.

Cho tôi hỏi:  Bảo hiểm y tế của bố tôi là XD người sinh sống ở xã đảo thì khám trái tuyến không cần giấy giới thiệu cũng được hưởng 100% phải không . Nếu bây giờ làm thủ tục thanh toán bảo hiểm thì làm ở thành phố luôn hay là phải về tỉnh làm. Xin chân thành cảm ơn, mong sớm được hồi âm. 

Trả lời tư vấn: Cảm ơn bạn đã gửi câu hỏi đề nghị tư vấn tới công ty Luật Minh Gia, với trường hợp của bạn chúng tôi tư vấn như sau:

Căn cứ theo quy định tại Điều 22 về Mức hưởng bảo hiểm y tế của Luật bảo hiểm y tế sửa đổi năm 2014 như sau:

1. Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại các điều 26, 27 và 28 của Luật này thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau:

a) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại các điểm a, d, e, g, h và i khoản 3 Điều 12 của Luật này. Chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoài phạm vi được hưởng bảo hiểm y tế của đối tượng quy định tại điểm a khoản 3 Điều 12 của Luật này được chi trả từ nguồn kinh phí bảo hiểm y tế dành cho khám bệnh, chữa bệnh của nhóm đối tượng này; trường hợp nguồn kinh phí này không đủ thì do ngân sách nhà nước bảo đảm;

b) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với trường hợp chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn mức do Chính phủ quy định và khám bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã;

c) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến;

d) 95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại điểm a khoản 2, điểm k khoản 3 và điểm a khoản 4 Điều 12 của Luật này;

đ) 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng khác.

2. Trường hợp một người thuộc nhiều đối tượng tham gia bảo hiểm y tế thì được hưởng quyền lợi bảo hiểm y tế theo đối tượng có quyền lợi cao nhất.

3. Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại khoản 5 Điều này:

a) Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;

b) Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước;

c) Tại bệnh viện tuyến huyện là 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2015; 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01 tháng 01 năm 2016.

...

5. Người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ gia đình nghèo tham gia bảo hiểm y tế đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn; người tham gia bảo hiểm y tế đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo khi tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với bệnh viện tuyến huyện, điều trị nội trú đối với bệnh viện tuyến tỉnh, tuyến trung ương và có mức hưởng theo quy định tại khoản 1 Điều này.

Căn cứ theo quy định tại Điều 12 về Đối tượng tham gia bảo hiểm y tế của Luật bảo hiểm y tế sửa đổi bổ sung năm 2014 như sau:

3. Nhóm do ngân sách nhà nước đóng, bao gồm: 

...

h) Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn; người đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn; người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo; 

Đối với trường hợp này của bạn, theo như bạn cung cấp bố vợ bạn khám bệnh không đúng nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu tuy nhiên bạn không nói rõ bố bạn là đang khám không đúng tuyến tại bệnh viện tuyến tỉnh hay tuyến huyện và thuộc đối tượng nào tham gia bảo hiểm y tế theo quy định tại Điều 12 của Luật bảo hiểm y tế năm 2014 do đó sẽ chia làm hai trường hợp như sau:

Thứ nhất, nếu bố vợ bạn khám tại bệnh viện tuyến huyện không đúng nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu thì bố vợ bạn vẫn được giữ nguyên mức hưởng đúng tuyến là 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh nếu thuộc trường hợp  theo quy định tại điểm h Khoản 3 Điều 12 của Luật bảo hiểm y tế sửa đổi bổ sung năm 2014 .

Thứ hai, nếu bố vợ bạn khám tại bệnh viện tuyến tỉnh không đúng nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu thì bố vợ bạn không được cơ quan bảo hiểm y tế chi trả tiền khám bệnh.

Như vậy, nếu bố bạn khám bệnh tại tuyến huyện huyện không đúng nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu thì bố vợ bạn vẫn được giữ nguyên mức hưởng đúng tuyến là 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh. Còn nếu  bố vợ bạn khám tại bệnh viện tuyến tỉnh thì sẽ không được cơ quan bảo hiểm y tế chi trả tiền khám bệnh trái tuyến.