Mẫu tờ khai cung cấp và thay đổi thông tin người tham gia BHYT, BHXH, BHTN

TỜ KHAI CUNG CẤP VÀ THAY ĐỔI THÔNG TIN NGƯỜI THAM GIA BẢO HIỂM XÃ HỘI, BẢO HIỂM Y TẾ

Kính gửi: ……………………………………………………….

[01]. Họ và tên (viết chữ in hoa): .....................................................................................

[02]. Số định danh: ..........................................................................................................

[03]. Ngày tháng năm sinh: ………………. [04]. Giới tính: …………………. [05]. Quốc tịch           

[06]. Nơi cấp giấy khai sinh: [06.1]. Xã (phường, thị trấn) ..............................................

[06.2]. Huyện (quận, thị xã, thành phố thuộc tỉnh) ..........................................................

[06.3]. Tỉnh (thành phố)...................................................................................................

[07]. Số chứng minh thư (Hộ chiếu): ...............................................................................

[08]. Địa chỉ nơi cư trú: [08.1]. Số nhà, đường phố, thôn xóm: .......................................

[08.2]. Xã (phường, thị trấn) ………………………….. [08.3] Huyện (quận, thị xã, thành phố thuộc tỉnh) …………………………. [08.4].Tỉnh (thành phố) ............................................................

[09]. Địa chỉ liên hệ: [09.1]. Số nhà, đường phố, thôn xóm: ............................................

[09.2]. Xã (phường, thị trấn) …………………… [09.3] Huyện (quận, thị xã, thành phố thuộc tỉnh) ………………….

[09.4] .Tỉnh (thành phố) .....................................................................

[10]. Mức tiền đóng: …………………………. [11]. Phương thức đóng: ..........................

[12]. Nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu: .........................................................

[13]. Nội dung thay đổi, yêu cầu:.....................................................................................

[14]. Tài liệu kèm theo: ...................................................................................................

HƯỚNG DẪN LẬP

Tờ khai cung cấp và thay đổi thông tin người tham gia BHXH, BHYT

(Mẫu TK1-TS)

a) Mục đích: kê khai các thông tin liên quan đến nhân thân, phương thức đóng, nơi đăng ký KCB ban đầu khi tham gia BHXH, BHYT, BHTN và khi có yêu cầu thay đổi thông tin tham gia BHXH, BHYT như: nhân thân, chức danh nghề, phương thức đóng, nơi đăng ký KCB ban đầu ...

b) Trách nhiệm lập: người tham gia BHXH, BHYT.

c) Thời gian lập:

- Đối với người lao động cùng tham gia BHXH, BHYT; người chỉ tham gia BHXH bắt buộc; người tham gia BHXH tự nguyện: Khi tham gia lần đầu hoặc khi thay đổi thông tin.

- Đối với người chỉ tham gia BHYT: Khi thay đổi thông tin.

d) Phương pháp lập:

[01]. Họ và tên: ghi đầy đủ họ và tên của người tham gia BHXH, BHYT.

[02]. Số định danh: đối với người cùng tham gia BHXH, BHYT; người chỉ tham gia BHXH bắt buộc; người tham gia BHXH tự nguyện thì ghi số sổ BHXH. Trường hợp chưa có sổ BHXH mà có thẻ BHYT thì ghi số thẻ BHYT. Nếu chưa có thì để trống.

[03]. Ngày tháng năm sinh: ghi ngày tháng năm sinh như trong giấy khai sinh hoặc chứng minh thư, hộ chiếu, thẻ căn cước.

[04]. Giới tính: ghi giới tính của người tham gia (nếu là nam thì ghi từ “nam” hoặc nếu là nữ thì ghi từ “nữ”).

[05]. Quốc tịch: ghi như trong giấy khai sinh hoặc chứng minh thư, hộ chiếu, thẻ căn cước.

[06]. Nơi cấp Giấy khai sinh: ghi rõ tên xã (phường, thị trấn); huyện (quận, thị xã, thành phố thuộc tỉnh); tỉnh, thành phố đã cấp giấy khai sinh lần đầu. Trường hợp chưa được cấp giấy khai sinh thì ghi nguyên quán (trường hợp sát nhập, chia tách địa giới hành chính thì ghi theo tên địa danh tại thời điểm kê khai).

[07]. Số chứng minh thư (Hộ chiếu): ghi số chứng minh thư hoặc ghi số hộ chiếu.

[08]. Địa chỉ nơi cư trú: ghi đầy đủ địa chỉ theo sổ hộ khẩu (trường hợp có sổ tạm trú thì ghi theo sổ tạm trú): số nhà, đường phố, thôn xóm; xã (phường, thị trấn); huyện (quận, thị xã, thành phố thuộc tỉnh); tỉnh, thành phố.

[09]. Địa chỉ liên hệ: ghi đầy đủ số nhà, đường phố, thôn xóm; xã (phường, thị trấn); huyện (quận, thị xã, thành phố thuộc tỉnh); tỉnh, thành phố.

[10]. Mức tiền đóng (áp dụng đối với người tham gia BHXH tự nguyện): ghi mức thu nhập tháng do người tham gia BHXH tự nguyện lựa chọn.

[11]. Phương thức đóng (áp dụng đối với người đi lao động ở nước ngoài, người tham gia BHXH tự nguyện): ghi cụ thể phương thức đóng là 03 tháng hoặc 06 tháng hoặc 12 tháng.

[12]. Nơi đăng ký KCB ban đầu: ghi nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh BHYT ban đầu (danh sách đăng ký nơi KCB ban đầu được cơ quan BHXH thông báo hàng năm gửi cho đơn vị, UBND xã, đại lý thu).

[13]. Nội dung thay đổi, yêu cầu: ghi nội dung yêu cầu thay đổi như: họ tên, ngày tháng năm sinh, các thông tin liên quan đến chức danh, nghề nghiệp, công việc, phương thức đóng, nơi đăng ký KCB ban đầu ...

Lưu ý: Khi thay đổi thông tin thì chỉ cần ghi chỉ tiêu [01], [02], [12], [13] và nội dung thay đổi.

[14]. Tài liệu kèm theo;

- Đối với người thay đổi thông tin, ghi các loại giấy tờ chứng minh.

- Đối với người tham gia được hưởng quyền lợi BHYT cao hơn, ghi các loại giấy tờ chứng minh.

đ) Sau khi hoàn tất việc kê khai, người tham gia ký ghi rõ họ tên.

e) Trường hợp kê khai thay đổi về nhân thân (họ, tên đệm, tên; ngày, tháng, năm sinh) đã ghi trên sổ BHXH, thẻ BHYT thì phải có xác nhận của đơn vị nơi người lao động đang làm việc.