Mẫu phiếu theo dõi xác định tình trạng nghiện ma túy các chất dạng thuốc phiện
|
BỘ………………… |
PHIẾU THEO DÕI |
Họ tên:............................................................................................................................
Địa chỉ.............................................................................................................................
Do Công an......................................................................................................................
... giờ... ngày... tháng ... năm ... tiếp nhận theo dõi.
|
Số TT |
Các triệu chứng của trạng thái cai |
Ngày thứ nhất |
Ngày thứ 2 |
Ngày thứ 3 |
|
1 |
Cảm giác thèm chất ma túy |
|
|
|
|
2 |
Ngạt mũi hoặc hắt hơi |
|
|
|
|
3 |
Chảy nước mắt |
|
|
|
|
4 |
Đau cơ hoặc chuột rút |
|
|
|
|
5 |
Co cứng bụng |
|
|
|
|
6 |
Buồn nôn hoặc nôn |
|
|
|
|
7 |
Tiêu chảy |
|
|
|
|
8 |
Giãn đồng tử |
|
|
|
|
9 |
Nổi da gà hoặc ớn lạnh |
|
|
|
|
10 |
Nhịp tim nhanh hoặc tăng huyết áp |
|
|
|
|
11 |
Ngáp |
|
|
|
|
12 |
Ngủ không yên |
|
|
|
Ghi chú:
1. Trạng thái cai dương tính (+) khi có 3 trong 12 triệu chứng của trạng thái cai.
2. Thời gian theo dõi để xác định trạng thái cai nhóm Opiats tối đa là 03 ngày
3. Ghi chép chi tiết của y sỹ/ bác sĩ (nếu cần thiết):............................................................
.......................................................................................................................................
|
|
Y sĩ /Bác sĩ |
Liên hệ để được hỗ trợ nhanh nhất