LS Nguyễn Mạnh Tuấn

Mẫu phiếu theo dõi xác định tình trạng nghiện ma túy các chất dạng thuốc phiện

Mẫu phiếu theo dõi về xác định tình trạng nghiện ma túy nhóm Opiats( các chất dạng thuốc phiện) được quy định và hướng dẫn cụ thể như sau:
 

BỘ…………………
Sở………………….
Tên cơ sở:
……………………...

PHIẾU THEO DÕI
về xác định tình trạng nghiện ma túy nhóm Opiats( các chất dạng thuốc phiện)

 

Họ tên:............................................................................................................................

Địa chỉ.............................................................................................................................

Do Công an......................................................................................................................

... giờ... ngày... tháng ... năm ... tiếp nhận theo dõi.
 

Số TT

Các triệu chứng của trạng thái cai

Ngày thứ nhất

Ngày thứ 2

Ngày thứ 3

1

Cảm giác thèm chất ma túy

 

 

 

2

Ngạt mũi hoặc hắt hơi

 

 

 

3

Chảy nước mắt

 

 

 

4

Đau cơ hoặc chuột rút

 

 

 

5

Co cứng bụng

 

 

 

6

Buồn nôn hoặc nôn

 

 

 

7

Tiêu chảy

 

 

 

8

Giãn đồng tử

 

 

 

9

Nổi da gà hoặc ớn lạnh

 

 

 

10

Nhịp tim nhanh hoặc tăng huyết áp

 

 

 

11

Ngáp

 

 

 

12

Ngủ không yên

 

 

 


Ghi chú:

1. Trạng thái cai dương tính (+) khi có 3 trong 12 triệu chứng của trạng thái cai.

2. Thời gian theo dõi để xác định trạng thái cai nhóm Opiats tối đa là 03 ngày

3. Ghi chép chi tiết của y sỹ/ bác sĩ (nếu cần thiết):............................................................
.......................................................................................................................................
 

 

Y sĩ /Bác sĩ
xác định tình trạng nghiện ma túy

(ký tên, ghi rõ họ, tên)

>> Yêu cầu tư vấn nhanh