Mẫu phiếu theo dõi tình trạng nghiện ma túy tổng hợp chất dạng Amphetamine (ATS)
|
BỘ………………… |
PHIẾU THEO DÕI |
Họ tên:............................................................................................................................
Địa chỉ.............................................................................................................................
Do Công an......................................................................................................................
... giờ... ngày... tháng ... năm ... tiếp nhận theo dõi
|
STT |
Các triệu chứng của trạng thái cai |
Ngày 1 |
Ngày 2 |
Ngày 3 |
Ngày 4 |
Ngày 5 |
|
|
A |
Bằng chứng về việc mới giảm/dừng sử dụng ATS ở người đã sử dụng ATS |
|
|||||
|
B |
Rối loạn khí sắc: buồn hoặc mất khoái cảm hoặc cảm xúc không ổn định |
|
|
|
|
|
|
|
C |
1. |
Cảm giác thèm muốn sử dụng ATS |
|
|
|
|
|
|
2. |
Rối loạn giấc ngủ: Mất ngủ hoặc ngủ nhiều hoặc ngủ lịm |
|
|
|
|
|
|
|
3. |
Có các giấc mơ khó chịu hoặc kỳ quặc |
|
|
|
|
|
|
|
4. |
Rối loạn về ăn uống: tăng khẩu vị, ăn nhiều |
|
|
|
|
|
|
|
5. |
Mệt mỏi thể chất, tâm thần |
|
|
|
|
|
|
|
6. |
Chậm chạp tâm thần vận động hoặc kích động tâm thần vận động |
|
|
|
|
|
|
|
D |
1. |
Các triệu chứng trầm cảm khác: buồn chán, tự ti, bi quan; ý tưởng, hành vi tự sát |
|
|
|
|
|
|
2. |
Các triệu chứng loạn thần (vốn có trong tiền sử): hoang tưởng, ảo giác |
|
|
|
|
|
|
|
3. |
Mê sảng (rối loạn định hướng) |
|
|
|
|
|
|
|
4. |
Co giật |
|
|
|
|
|
|
Ghi chú:
1. Chẩn đoán trạng thái cai ATS (+) khi đáp ứng tiêu chuẩn ở mục A, B và ít nhất 2 triệu chứng trong số các triệu chứng ở mục C; các triệu chứng có thể gặp: D;
2. Các biểu hiện trên không do các bệnh cơ thể hoặc bệnh tâm thân hoặc chất tác động tâm thần khác gây ra;
3. Thời gian theo dõi để xác định trạng thái cai ATS tối đa là 05 ngày.
|
|
Y sĩ /Bác sĩ |
Liên hệ để được hỗ trợ nhanh nhất