Mẫu bản kê khai tài sản, thu nhập lần đầu

STT

THÔNG TIN MÔ TẢ VỀ TÀI SẢN, THU NHẬP

1.

Nhà ở, công trình xây dựng

a)

Nhà ở

Có                   £

Không            £

Loại nhà

Cấp 1      £

Số lượng:

Địa chỉ:

Diện tích sàn xây dựng:

Cấp 2      £

Số lượng:

Địa chỉ:

Diện tích sàn xây dựng:

Cấp 3      £

Số lượng:

Địa chỉ:

Diện tích sàn xây dựng:

Cấp 4      £

Số lượng:

Địa chỉ:

Diện tích sàn xây dựng:

b)

Công trình xây dựng [1]

Có                   £

Không            £

Tên công trình

Nhà hàng  £

Số lượng:

Địa chỉ:

Diện tích sàn xây dựng:

Khách sạn, nhà nghỉ  £

Số lượng:

Địa chỉ:

Diện tích sàn xây dựng:

Khu nghỉ dưỡng, sinh thái £

Số lượng:

Địa chỉ:

Diện tích:

Nhà xưởng, nhà kho £

Số lượng:

Địa chỉ:

Diện tích:

c)

Công trình xây dựng khác: £

…………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………

d) Ghi chú

Tài sản nào chưa được cấp Giấy chứng nhận quyền sở hữu, lý do:

…………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………

2.

Quyền sử dụng đất

Có                   £

Không            £

a) Phân nhóm đất

Đất ở  £

Số lượng:

Địa chỉ:

Diện tích:

Đất trồng cây hằng năm £

Số lượng:

Địa chỉ:

Diện tích:

Đất trồng cây lâu năm £

Số lượng:

Địa chỉ:

Diện tích:

Đất lâm nghiệp £

Số lượng:

Địa chỉ:

Diện tích:

Đất nuôi trồng thủy sản, làm muối £

Số lượng:

Địa chỉ:

Diện tích:

Đất nông nghiệp khác £

Số lượng:

Địa chỉ:

Diện tích:

Đất sản xuất, kinh doanh phi nông nghiệp khác £
Số lượng:

Địa chỉ:

Diện tích:

Đất phi nông nghiệp khác £

Số lượng:

Địa chỉ:

Diện tích:

b)

Phân nhóm đất khác: £

…………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………

c) Ghi chú

Thửa đất nào chưa được cấp Giấy chứng nhận quyền sử dụng đất, lý do:

…………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………

3.

Tài sản ở nước ngoài

Có                   £

Không            £

Tên:

Số lượng:

Giá trị:

Tên:

Số lượng:

Giá trị:

Tên:

Số lượng:

Giá trị:

Tên:

Số lượng:

Giá trị:

4.

Tài khoản ở nước ngoài

Có                   £

Không            £

Ngân hàng thứ nhất

Tên ngân hàng:

Địa chỉ:

Số dư TK:

Ngân hàng thứ hai

Tên ngân hàng:

Địa chỉ:

Số dư TK:

Ngân hàng thứ ….

…………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………

5.

Thu nhập

Tổng lương, các khoản phụ cấp theo lương, thu nhập khác/năm

………………………….. đồng

6.

Mô tô, ô tô, tàu thuyền mà giá trị của mỗi loại từ 50 triệu đồng trở lên

Có                   £

Không            £

Tổng giá trị ước tính:

…………………………… đồng

Mô tô £

Ô tô £

Tàu £

Thuyền £

Số lượng:

Giá trị:

Số lượng:

Giá trị:

Số lượng:

Giá trị:

Số lượng:

Giá trị:

Tài sản khác:

…………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………

7.

Kim khí quý, đá quý có giá trị từ 50 triệu đồng trở lên

Có                   £

Không            £

Tổng giá trị ước tính:

…………………………… đồng

Tên:

Số lượng:

Giá trị:

Tên:

Số lượng:

Giá trị:

Tên:

Số lượng:

Giá trị:

Tên:

Số lượng:

Giá trị:

Loại khác:

…………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………

8.

Tiền, sổ tiết kiệm, cổ phiếu, trái phiếu, séc, các công cụ chuyển nhượng khác có giá trị từ 50 triệu đồng trở lên

Có                   £

Không            £

Tổng giá trị ước tính:

…………………………… đồng

Tiền mặt

Tổng giá trị:

Tiền gửi tại ngân hàng trong nước

Tổng giá trị:

Cổ phiếu

Số lượng:

Trái phiếu

Tổng giá trị:

Công cụ chuyển nhượng khác:

…………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………

9.

Tài sản khác có giá trị từ 50 triệu đồng trở lên

Có                   £

Không            £

Tổng giá trị ước tính:

…………………………… đồng

Đồ cổ £

Tổng giá trị:

Tranh quý £

Tổng giá trị:

Cây cảnh £

Tổng giá trị:

Tài sản khác:

…………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………

10.

Nợ phải trả (quy đổi ra VN đồng tại thời điểm kê khai)

Có                   £

Không            £

a)

Nợ ngân hàng, tổ chức tín dụng

Có                   £

Không            £

Tên ngân hàng, tổ chức tín dụng thứ nhất

Địa chỉ:

Tên ngân hàng, tổ chức tín dụng thứ hai

Địa chỉ:

Số dư nợ:

Số dư nợ:

b)

Nợ cá nhân, tổ chức khác

Có                   £

Không            £

Cá nhân, tổ chức thứ nhất

Tên:

Địa chỉ:

Số dư nợ:

Cá nhân, tổ chức thứ hai

Tên:

Địa chỉ:

Số dư nợ:

c)

Khoản nợ phải trả khác:

…………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………

…, ngày … tháng … năm ....
Người kê khai tài sản, thu nhập
(Ký, ghi rõ họ tên trên từng trang của bản kê khai)