Tư vấn về điều kiện hưởng và hồ sơ hưởng chế độ tai nạn lao động.

Cụ thể: Em gái tôi làm việc tại công ty X, ở tại ký túc xá của công ty, cách công ty khoảng 500m. Khoảng 7g sáng ngày 08/08/2016 khi xuống cầu thang (của ký túc xá) để đi làm, em gái tôi bị trượt chân ngã, dẫn đến bị gãy xương bàn chân.

Vậy trường hợp của em gái tôi có được xem xét là tai nạn lao động không? nếu không thì em gái tôi có được hưởng chế độ gì không ạ, Nếu là tai nạn lao động, em gái tôi cần những hồ sơ gì để hưởng trợ cấp? 3. Trong trường hợp TNLĐ, em gái tôi đi khám và điều trị tại cơ sở y tế A, sau đó do chân bị đau nên em tôi lên khám tại bệnh viện chấn thương chỉnh hình. Vậy trong trường hợp em gái tôi tự ý chuyển viện mà không có chỉ định của bác sĩ, khi chi trả các khoản trợ cấp, em tôi có được hưởng hay không? Rât mong nhận được hỗ trợ sớm từ các luật sư! Trân trọng cám ơn!

Trả lời:

Cảm ơn bạn đã tin tưởng gửi câu hỏi đến công ty Luật Minh Gia. Chúng tôi xin tư vấn cho bạn như sau:

1. Điều kiện hưởng chế độ tai nạn lao động? Em gái bạn có được hưởng chế độ tai nạn lao động không? Chế độ tai nạn lao động và hồ sơ để hưởng chế độ tai nạn lao động?

Căn cứ theo Điều 3 thông tư liên tịch 12/2012/ TTLT – BLĐTBXH – BYT quy định về tai nạn lao động:

“2. Những trường hợp tai nạn được coi là tai nạn lao động xảy ra tại địa điểm và thời gian hợp lý, bao gồm:

a) Tai nạn xảy ra đối với người lao động khi đi từ nơi ở đến nơi làm việc, từ nơi làm việc về nơi ở;” 

Tuy nhiên, thông tư liên tịch này đã hết hiệu lực từ ngày 1/7/2016. Và căn cứ theo Điều 45 luật an toàn lao động năm 2015 quy định về điều kiện hưởng chế độ tai nạn lao động:

“Người lao động tham gia bảo hiểm tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp được hưởng chế độ tai nạn lao động khi có đủ các điều kiện sau đây:

1. Bị tai nạn thuộc một trong các trường hợp sau đây:

a) Tại nơi làm việc và trong giờ làm việc, kể cả khi đang thực hiện các nhu cầu sinh hoạt cần thiết tại nơi làm việc hoặc trong giờ làm việc mà Bộ luật lao động và nội quy của cơ sở sản xuất, kinh doanh cho phép, bao gồm nghỉ giải lao, ăn giữa ca, ăn bồi dưỡng hiện vật, làm vệ sinh kinh nguyệt, tắm rửa, cho con bú, đi vệ sinh;

b) Ngoài nơi làm việc hoặc ngoài giờ làm việc khi thực hiện công việc theo yêu cầu của người sử dụng lao động hoặc người được người sử dụng lao động ủy quyền bằng văn bản trực tiếp quản lý lao động;

c) Trên tuyến đường đi từ nơi ở đến nơi làm việc hoặc từ nơi làm việc về nơi ở trong khoảng thời gian và tuyến đường hợp lý;

2. Suy giảm khả năng lao động từ 5% trở lên do bị tai nạn quy định tại khoản 1 Điều này;

3. Người lao động không được hưởng chế độ do Quỹ bảo hiểm tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp chi trả nếu thuộc một trong các nguyên nhân quy định tại khoản 1 Điều 40 của Luật này.”

Luật quy định tai nạn lao động là tai nạn: “Trên tuyến đường đi từ nơi ở đến nơi làm việc hoặc từ nơi làm việc về nơi ở trong khoảng thời gian và tuyến đường hợp lý.” Em gái bạn bị trượt chân ngã cầu thang ở kí túc xá của công ty khi đang trên đường đi đến nơi làm việc do đó, em gái bạn sẽ được hưởng chế độ tai nạn lao động nếu bị ngã trong khoảng thời gian hợp lý đi từ kí túc xá đến nơi làm việc và bị suy giảm khả năng lao động từ 5% trở lên thì sẽ được hưởng chế độ tai nạn lao động. 

Căn cứ theo Điều 57 luật an toàn vệ sinh lao động năm 2015.

 Hồ sơ hưởng chế độ tai nạn lao động bao gồm:

-  Sổ bảo hiểm xã hội.

-  Giấy ra viện hoặc trích sao hồ sơ bệnh án sau khi đã điều trị tai nạn lao động đối với trường hợp nội trú.

- Biên bản giám định mức suy giảm khả năng lao động của Hội đồng giám định y khoa.

.

- Văn bản đề nghị giải quyết chế độ tai nạn lao động theo mẫu do Bảo hiểm xã hội Việt Nam ban hành sau khi thống nhất ý kiến với Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội.

2. Em gái anh khám và điều trị tại cơ sở A, sau đó tự ý chuyển viện mà không có chỉ định của bác sĩ, khi chi trả các khoản trợ cấp, em tôi có được hưởng hay không? 

Căn cứ theo khoản 3 Điều 22 luật bảo hiểm y tế sửa đổi 2014

“3. Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại khoản 5 Điều này:

a) Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;

b) Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước;

c) Tại bệnh viện tuyến huyện là 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2015; 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01 tháng 01 năm 2016.”

Như vậy, trong trường hợp này cần xác định bệnh viên đăng kí khám chữa bệnh ban đầu của em gái anh là ở đâu. Nếu em anh thực hiện khám chữa bệnh đúng tuyến hoặc có giấy chuyển tuyến của bệnh viện đang điều trị thì em gái anh sẽ được hưởng 100% mức hưởng bảo hiểm y tế. Nếu em bạn khám chữa bệnh không đúng tuyến, tự ý đi khám chữa bệnh mà không có giấu chuyển tuyến thì mức chi trả của BHYT như sau:

- Nếu em bạn đi khám chữa bệnh ở các bệnh viện tuyến huyện thì được chi trả 100% chi phí khám chữa bệnh trong phạm vi được hưởng.
     

- Nếu em bạn đi khám ở bệnh viện tuyến tỉnh, tuyến trung ương mà không có giấy chuyển viện thì không được chi trả chi phí khám. 
 

- Nếu em bạn điều trị nội trú mà không có giấy chuyển tuyến thì được chi trả với mức thấp hơn, tương ứng 60% đối với bệnh viện tuyến tỉnh và 40% đối với bệnh viện tuyến trung ương.

Trên đây là nội dung tư vấn của Luật Minh Gia về vấn đề bạn yêu cầu tư vấn: Tư vấn về điều kiện hưởng và hồ sơ hưởng chế độ tai nạn lao động.. Nếu còn vướng mắc, chưa rõ hoặc cần hỗ trợ pháp lý khác bạn vui lòng liên hệ bộ phận luật sư tư vấn trực tuyến - Số điện thoại liên hệ 1900.6169 để được giải đáp, hỗ trợ kịp thời.

Trân trọng!

Cv: Vũ Nga - Luật Minh Gia.