Phương Thúy

Tư vấn hưởng bảo hiểm xã hội khi ốm đau

Bảo hiểm xã hội không còn quá xa lạ với người lao động vì khi tham gia quan hệ lao động thì buộc phải tuân thủ các quy định về Bảo hiểm xã hội. Tuy nhiên, do chưa hiểu được tầm quan trọng của Bảo hiểm xã hội trong quá trình hoạt động sản xuất cũng như trong đời sống xã hội nên đôi khi chính người lao động cũng tìm cách trốn thực hiện nghĩa vụ về bảo hiểm xã hội.

Trường hợp nêu trên chỉ là một trong những ví dụ minh họa về thực tiễn thực hiện quy định về Bảo hiểm xã hội. Ngoài ra, người lao động và người sử dụng lao động cũng gặp khó khăn trong quá trình thực hiện các thủ tục hành chính về bảo hiểm xã hội vì chưa nắm rõ quy định pháp luật điều chỉnh. Trong đó, chế độ ốm đau là một trong các chế độ vừa liên quan đến Bảo hiểm y tế vừa liên quan đến Bảo hiểm xã hội, vì vậy thủ tục hành chính về chế độ này cũng tương đối phức tạp.

Luật Minh Gia xin gửi đến quý khách hàng tình huống dưới đây để bạn có thể tham khảo và đưa ra hướng xử lý phù hợp.

Câu hỏi tư vấn: Thưa luật sư Minh Gia. Vụ việc của tôi từ 8/2017 nhưng tôi có thắc mắc nên tôi muốn tham khảo lại Luật sư. Chuyện là thế này, tôi sinh năm 1976 hiện thường trú tại TP.HCM xin trình bày sự việc như sau: Ngày 13/05/2017 tôi lên cơn đau tim và phải nhập viện để mổ ở bệnh viện đến ngày 24/07/2017 các bác sĩ ở bệnh viện cho tôi xuất viện nhưng vẫn nghỉ ở nhà, đến ngày 07/07/2017 tôi về Cty để bổ sung giấy tờ thì Cty tôi bảo phải có giấy nghỉ chế độ BHXH thì mới được hưởng 75% lương trong khi bệnh viện chỉ đưa tôi quy định mới về về BHYT năm 2013 bảo tôi cầm về đưa Cty là được. Luật sư cho tôi hỏi Cty của tôi hay bệnh viện làm đúng và làm sao để tôi được hưởng 75% lương theo luật lao động hiện hành (theo như bác sĩ ở bệnh viện thì ca mổ tim của tôi phải có thời gian nghỉ ngơi ít nhất 6 tháng vì phải cắt 4 bẹ xương sườn mới banh được lồng ngực để mổ tim). Xin cám ơn luật sư

Trả lời tư vấn: Chào anh/chị. Cảm ơn anh/chị đã tin tưởng và gửi đề nghị tư vấn đến Công ty Luật Minh Gia, trường hợp của anh/chị chúng tôi tư vấn như sau:

Theo quy định tại Điều 25 Luật Bảo hiểm xã hội năm 2014 quy định về điều kiện hưởng chế độ ốm đau:

1. Bị ốm đau, tai nạn mà không phải là tai nạn lao động phải nghỉ việc và có xác nhận của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có thẩm quyền theo quy định của Bộ Y tế.…”

Anh/chị bị lên cơn đau tim và phải nhập viện để mổ, không phải là tai nạn lao động nên anh/chị sẽ được hưởng theo chế độ ốm đau.

Theo Điều 100 Luật BHXH 2014 quy định về hồ sơ hưởng chế độ ốm đau:

“1. Bản chính hoặc bản sao giấy ra viện đối với người lao động hoặc con của người lao động điều trị nội trú. Trường hợp người lao động hoặc con của người lao động điều trị ngoại trú phải có giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng bảo hiểm xã hội.…

3. Danh sách người lao động nghỉ việc hưởng chế độ ốm đau do người sử dụng lao động lập.

4. Bộ trưởng Bộ Y tế quy định mẫu, trình tự, thẩm quyền cấp giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng bảo hiểm xã hội, giấy ra viện và các mẫu giấy quy định tại các điểm c, d và đ khoản 1 Điều 101 của Luật này.”

Từ ngày 13/05/2017 anh/chị lên cơn đau tim và phải nhập viện để mổ ở bệnh viện đến ngày 24/07/2017. Trong thời gian anh/chị mổ và điều trị tại bệnh viện thì được tính là điều trị nội trú, trong thời gian nghỉ này anh/chị chỉ cần cung cấp bản chính hoặc bản sao giấy ra viện. Nếu sau khi ra viện, do tính chất của bệnh và ca mổ anh/chị cần phải điều trị tại nhà thì khi đó trường hợp của anh/chị được gọi là điều trị ngoại trú. Và theo quy định thì người lao động điều trị ngoại trú phải có giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng bảo hiểm xã hội.

Thời điểm vụ việc xảy ra 8/2017, do đó văn bản pháp luật có hiệu lực áp dụng tại thời điểm đó là Thông tư 14/2016/TT-BYT. Theo quy định tại Điều 24 Thông tư 14/2016/TT-BYT về Thẩm quyền cấp giấy chứng nhận hưởng bảo hiểm xã hội:

1. Các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đã được cấp giấy phép hoạt động.

2. Người hành nghề làm việc tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh quy định tại Điểm a Khoản này và đã đăng ký mẫu chữ ký với cơ quan bảo hiểm xã hội được ký giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng bảo hiểm xã hội.

Anh/chị có thể xin giấy chứng nhận hưởng bảo hiểm xã hội tại bệnh viện nơi anh/chị đã điều trị. Tuy nhiên, sau khi ra viện mà tình trạng sức khỏe của anh/chị không phải điều trị ngoại trú thì anh/chị chỉ cần cung cấp bản sao hoặc bản chính giấy ra viện.

Về thời gian nghỉ và chế độ nghỉ

Theo quy định tại Điều 26 Luật BHXH về thời gian hưởng chế độ ốm đau:

1. Thời gian tối đa hưởng chế độ ốm đau trong một năm đối với người lao động quy định tại các điểm a, b, c, d và h khoản 1 Điều 2 của Luật này tính theo ngày làm việc không kể ngày nghỉ lễ, nghỉ Tết, ngày nghỉ hằng tuần và được quy định như sau:

a) Làm việc trong điều kiện bình thường thì được hưởng 30 ngày nếu đã đóng bảo hiểm xã hội dưới 15 năm; 40 ngày nếu đã đóng từ đủ 15 năm đến dưới 30 năm; 60 ngày nếu đã đóng từ đủ 30 năm trở lên;

b) Làm nghề hoặc công việc nặng nhọc, độc hại, nguy hiểm hoặc đặc biệt nặng nhọc, độc hại, nguy hiểm thuộc danh mục do Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội, Bộ Y tế ban hành hoặc làm việc ở nơi có phụ cấp khu vực hệ số từ 0,7 trở lên thì được hưởng 40 ngày nếu đã đóng bảo hiểm xã hội dưới 15 năm; 50 ngày nếu đã đóng từ đủ 15 năm đến dưới 30 năm; 70 ngày nếu đã đóng từ đủ 30 năm trở lên.

2. Người lao động nghỉ việc do mắc bệnh thuộc Danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày do Bộ Y tế ban hành thì được hưởng chế độ ốm đau như sau:

a) Tối đa 180 ngày tính cả ngày nghỉ lễ, nghỉ Tết, ngày nghỉ hằng tuần;

b) Hết thời hạn hưởng chế độ ốm đau quy định tại điểm a khoản này mà vẫn tiếp tục điều trị thì được hưởng tiếp chế độ ốm đau với mức thấp hơn nhưng thời gian hưởng tối đa bằng thời gian đã đóng bảo hiểm xã hội.

3. Thời gian hưởng chế độ ốm đau đối với người lao động quy định tại điểm đ khoản 1 Điều 2 của Luật này căn cứ vào thời gian điều trị tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có thẩm quyền.”

Theo quy định tại Điều 28 Luật BHXH 2014 thì Mức hưởng chế độ ốm đau được tính như sau:

1. Người lao động hưởng chế độ ốm đau theo quy định tại khoản 1 và điểm a khoản 2 Điều 26, Điều 27 của Luật này thì mức hưởng tính theo tháng bằng 75% mức tiền lương đóng bảo hiểm xã hội của tháng liền kề trước khi nghỉ việc.

Trường hợp người lao động mới bắt đầu làm việc hoặc người lao động trước đó đã có thời gian đóng bảo hiểm xã hội, sau đó bị gián đoạn thời gian làm việc mà phải nghỉ việc hưởng chế độ ốm đau ngay trong tháng đầu tiên trở lại làm việc thì mức hưởng bằng 75% mức tiền lương đóng bảo hiểm xã hội của tháng đó.

2. Người lao động hưởng tiếp chế độ ốm đau quy định tại điểm b khoản 2 Điều 26 của Luật này thì mức hưởng được quy định như sau:

a) Bằng 65% mức tiền lương đóng bảo hiểm xã hội của tháng liền kề trước khi nghỉ việc nếu đã đóng bảo hiểm xã hội từ đủ 30 năm trở lên;

b) Bằng 55% mức tiền lương đóng bảo hiểm xã hội của tháng liền kề trước khi nghỉ việc nếu đã đóng bảo hiểm xã hội từ đủ 15 năm đến dưới 30 năm;

c) Bằng 50% mức tiền lương đóng bảo hiểm xã hội của tháng liền kề trước khi nghỉ việc nếu đã đóng bảo hiểm xã hội dưới 15 năm.

3. Người lao động hưởng chế độ ốm đau theo quy định tại khoản 3 Điều 26 của Luật này thì mức hưởng bằng 100% mức tiền lương đóng bảo hiểm xã hội của tháng liền kề trước khi nghỉ việc.

4. Mức hưởng trợ cấp ốm đau một ngày được tính bằng mức trợ cấp ốm đau theo tháng chia cho 24 ngày.”

Anh/chị cần xác định thời gian anh/chị đã tham gia bảo hiểm xã hội, môi trường làm việc trong điều kiện bình thường hay làm nghề hoặc công việc nặng nhọc, độc hại, nguy hiểm hoặc đặc biệt nặng nhọc, độc hại, nguy hiểm để xác định số ngày được nghỉ theo quy định trên. Ngoài ra, anh/chị cần xem bệnh của mình chính xác được chuẩn đoán là bệnh gì? Có được xác định là bệnh thuộc danh mục cần chữa trị dài ngày do Bộ Y Tế ban hành. Danh mục này được quy định tại Thông tư 46/2016/TT-BYT banh hành danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày.

Gọi ngay