Thanh toán viện phí trường hợp cấp cứu

Nội dung yêu cầu: Mẹ tôi từ quê Quảng Nam vào thăm con cháu tại thành phố Hồ Chí Minh trong thời gian ở đây mẹ tôi bị tại nạn (trượt ngã cầu thang) được các em tôi đưa vào cấp cứu tại bệnh viện A (Cơ sở 1), qua ngày hôm sau thì chuyển đến cơ sở 2, thời gian vào viện từ ngày 02/4/2016 đến chiều ngày 19/4/2016 mẹ tôi được xuất viện, khoản tiền thanh toán tổng cộng gần 15 triệu, bệnh viện không thưc hiện việc thanh toán chế độ BHYT người già cho mẹ tôi (Thu 100%), mặt dù xa xôi nhưng gia đình chúng tôi vẩn đáp ứng đầy đủ mọi thủ tục theo yêu cầu của bệnh viên, bệnh viện nêu rất nhiều lý do mà tôi thấy không thỏa đáng tôi đã gởi thư phản ảnh đến bệnh viện nhưng chưa nhận được phản hồi (hiện tôi đang ở Đà Nẵng). Sau nhiều lần thắc mắc bệnh viện xuất hóa đơn cho gia đình tôi, và nói về địa phương nộp để được thanh toán lại, tôi không rõ có được thanh toán không, thanh toán bao nhiêu phần trăm, các thủ tục như thế nào, gởi đến đâu, cơ quan nào thanh toán. Xin các chuyên gia giúp tôi, xin chân thành cảm ơn.

Trả lời: Cảm ơn bạn đã tin tưởng và gửi câu hỏi tới công ty Luật Minh Gia. Yêu cầu của bạn chúng tôi tư vấn như sau:

Khoản 3 Điều 7 Nghị định số 62/2009/NĐ-CP thì: “Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ban đầu hoặc khám bệnh, chữa bệnh không theo tuyến chuyên môn kỹ thuật do Bộ trưởng Bộ Y tế quy định (trừ trường hợp cấp cứu) thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng quy định tại Điều 21 Luật bảo hiểm y tế.”
 
Khoản 2 Điều 28 Luật Bảo hiểm y tế 2008quy định về thủ tục khám chữa bệnh bảo hiểm y tế: “Trường hợp cấp cứu, người tham gia bảo hiểm y tế được khám bệnh, chữa bệnh tại bất kỳ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nào và phải xuất trình thẻ bảo hiểm y tế cùng với giấy tờ quy định tại khoản 1 Điều này trước khi ra viện.”

Điều 8 Thông tư liên tịch 41/2014/TTLT-BYT-BTC quy định về thủ tục khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế:

"...

6. Trường hợp cấp cứu, người tham gia BHYT được đến khám bệnh, chữa bệnh tại bất kỳ cơ sở y tế nào và phải xuất trình các giấy tờ quy định tại Khoản 1 hoặc Khoản 2 hoặc Khoản 3 Điều này trước khi ra viện. Khi hết giai đoạn cấp cứu, người bệnh được cơ sở y tế làm thủ tục chuyển đến khoa, phòng điều trị khác tại cơ sở để tiếp tục theo dõi, điều trị hoặc chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh như trường hợp khám bệnh, chữa bệnh đúng tuyến quy định".

Chiểu theo quy định trên, trường hợp mẹ bạn đi bệnh viện trong tình trạng cấp cứu sẽ được chi trả BHYT, và sẽ được chi trả như trường hợp chữa bệnh đúng tuyến quy định.

Khoản 15 Điều 1 Luật bảo hiểm xã hội 2014 quy định về mức hưởng BHYT như sau:

Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau: 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng (người từ trên 80 tuổi thuộc diện trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng).

Hồ sơ hưởng BHYT:
 
– Nộp giấy đề nghị thanh toán đã điền đầy đủ thông tin;

– Bản sao thẻ BHYT còn giá trị sử dụng và một loại giấy tờ có ảnh hợp lệ (nếu thẻ BHYT chưa có ảnh);

– Toàn bộ hồ sơ chứng từ đi khám chữa bệnh (nêu tại mục thành phần hồ sơ) bao gồm:

+ Bản sao giấy ra viện đối với bệnh nhân điều trị nội trú; bản sao đơn thuốc hoặc sổ y bạ đối với bệnh nhân điều trị ngoại trú theo quy định.

+ Biên lai thu viện phí, hóa đơn mua thuốc theo quy định của Bộ Tài chính.

Điều 31 Luật BHYT 2008 quy định về thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế:

" 1. Tổ chức bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh theo hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế.

2. Tổ chức bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế trực tiếp cho người có thẻ bảo hiểm y tế đi khám bệnh, chữa bệnh trong các trường hợp sau đây:

a) Tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh không có hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế;

b) Trường hợp khám bệnh, chữa bệnh không đúng quy định tại các điều 26, 27 và 28 của Luật này;

c) Tại nước ngoài;

d) Một số trường hợp đặc biệt khác do Bộ trưởng Bộ Y tế quy định.

...".

Nếu không thuộc trường hợp quy định tại điểm a, b, c, d khoản 2 Điều 31 nêu trên, bạn sẽ làm thủ tục hưởng BHYT tại cơ sở y tế chữa bệnh cho mẹ, nếu thuộc các trường hợp trên thì bạn sẽ nộp hồ sơ hưởng BHYT tại tổ chức bảo hiểm y tế.

Trên đây là nội dung tư vấn của Luật Minh Gia về vấn đề bạn yêu cầu tư vấn: Thanh toán viện phí trường hợp cấp cứu. Nếu còn vướng mắc, chưa rõ hoặc cần hỗ trợ pháp lý khác bạn vui lòng liên hệ qua Email hoặc gọi điện đến bộ phận luật sư tư vấn trực tuyến - Số điện thoại liên hệ 1900.6169 để được giải đáp, hỗ trợ kịp thời.

Trân trọng!
CV. Lê Nhung - Công ty Luật Minh Gia.