Quyền lợicủa người lao động khi bị tai nạn lao động

Tai nạn này xảy ra vào ngày 15/04/2016 tại công ty và hiện tại thì nhân viên đó đang được điều trị tại bệnh viện và thời gian điều trị khá là dài (khoảng 3-5 tháng). Vậy trong trường hợp này, trong tháng 04/2016 thì nhân viên đó có được công ty đóng BHXH, BHYT, BHTN không? Và trong thời gian nghỉ việc để điều trị thì nhân viên đó có được công ty đóng BHXH, BHYT, BHTN không? Với trường hợp này thì người lao động sẽ được hưởng những quyền lợi gì? Trách nhiệm của người sử dụng lao động như thế nào? Chi phí BHYT ra sao? Và trình tự thủ tục để tiến hành làm hồ sơ tai nạn lao động cho người lao động như thế nào ạ? Lúc nào thì tiến hành giám định Y khoa để xác định tỉ lê thương tật?
Và chi phí Giám định Y khoa sẽ do người lao động hay người sử dụng lao động thanh toán.

Trả lời. Cảm ơn bạn đã gửi câu hỏi đến công ty Luật Minh Gia. Trường hợp này chúng tôi tư vấn cho bạn như sau.

-Thứ nhất là công ty có phải đóng bảo hiểm khi người lao động nghỉ việc để điều trị do bị tai nạn:

Điều 38 Quyết định 959/2015/QĐ-BHXH quy định về Quản lý đối tượng như sau:

“1. Đối tượng tham gia BHXH bắt buộc, BHYT, BHTN

………………………………………………………………….

1.7. Người lao động không làm việc và không hưởng tiền lương từ 14 ngày làm việc trở lên trong tháng thì không đóng BHXH tháng đó. Thời gian này không được tính để hưởng BHXH, trừ trường hợp nghỉ việc hưởng chế độ thai sản.

………………………………………………………….”

Căn cứ quy định trên thì người sử dụng lao động không phải đóng bảo hiểm xã hội khi người lao động không làm việc và không hưởng tiền lương từ 14 ngày làm việc trở lên trong tháng.

Theo thông tin bạn cung cấp thì người lao động phải nghỉ 3-5 tháng để điều trị do bị tai nạn lao động. Tuy nhiên, trường hợp của bạn ở đây thì người lao động nghỉ việc do bị tai nạn lao động thì người sử dụng lao động vẫn phải trả đủ lương cho người lao động đó.

Khoản 2 Điều 144 Bộ luật lao động 2012 quy định về Trách nhiệm của người sử dụng lao động đối với người bị tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp như sau:

“2. Trả đủ tiền lương theo hợp đồng lao động cho người lao động bị tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp phải nghỉ việc trong thời gian điều trị.”

Vì vậy, trường hợp này thì người lao động không làm việc quá 14 ngày nhưng vẫn được hưởng lương nên người sử dụng lao động vẫn phải đóng bảo hiểm xã hội cho người lao động.

-Thứ hai là người lao động được hưởng quyền lợi gì:

Điều 145 Bộ luật lao động 2012 quy định về Quyền của người lao động bị tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp như sau:

“1. Người lao động tham gia bảo hiểm xã hội bắt buộc được hưởng chế độ tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp theo quy định của Luật bảo hiểm xã hội.

2. Người lao động thuộc đối tượng tham gia bảo hiểm xã hội bắt buộc mà người sử dụng lao động chưa đóng bảo hiểm xã hội cho cơ quan bảo hiểm xã hội, thì được người sử dụng lao động trả khoản tiền tương ứng với chế độ tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp theo quy định của Luật bảo hiểm xã hội.

Việc chi trả có thể thực hiện một lần hoặc hằng tháng theo thỏa thuận của các bên.

3. Người lao động bị tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp mà không do lỗi của người lao động và bị suy giảm khả năng lao động từ 5% trở lên thì được người sử dụng lao động bồi thường với mức như sau:

a) Ít nhất bằng 1,5 tháng tiền lương theo hợp đồng lao động nếu bị suy giảm từ 5,0% đến 10% khả năng lao động; sau đó cứ tăng 1,0% được cộng thêm 0,4 tháng tiền lương theo hợp đồng lao động nếu bị suy giảm khả năng lao động từ 11% đến 80%;

b) Ít nhất 30 tháng tiền lương theo hợp đồng lao động cho người lao động bị suy giảm khả năng lao động từ 81% trở lên hoặc cho thân nhân người lao động bị chết do tai nạn lao động.

4. Trường hợp do lỗi của người lao động thì người lao động cũng được trợ cấp một khoản tiền ít nhất bằng 40% mức quy định tại khoản 3 Điều này.”

Điều 43 Luật bảo hiểm xã hội 2014 quy định về Điều kiện hưởng chế độ tai nạn lao động như sau:

“Người lao động được hưởng chế độ tai nạn lao động khi có đủ các điều kiện sau đây:

1. Bị tai nạn thuộc một trong các trường hợp sau đây:

a) Tại nơi làm việc và trong giờ làm việc;

b) Ngoài nơi làm việc hoặc ngoài giờ làm việc khi thực hiện công việc theo yêu cầu của người sử dụng lao động;

c) Trên tuyến đường đi và về từ nơi ở đến nơi làm việc trong khoảng thời gian và tuyến đường hợp lý.

2. Suy giảm khả năng lao động từ 5% trở lên do bị tai nạn quy định tại khoản 1 Điều này.”

Điều 18 Luật bảo hiểm xã hội 2014 quy định về Quyền của ng­ười lao động như sau:

“…………………………………………………………..

4. H­ưởng bảo hiểm y tế trong các trường hợp sau đây:

………………………………………………………..

c) Nghỉ việc hưởng trợ cấp tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp hằng tháng;

…………………………………………………………..

5. Được chủ động đi khám giám định mức suy giảm khả năng lao động nếu thuộc trường hợp quy định tại điểm b khoản 1 Điều 45 của Luật này và đang bảo lưu thời gian đóng bảo hiểm xã hội; được thanh toán phí giám định y khoa nếu đủ điều kiện để hưởng bảo hiểm xã hội.

……………………………………………………..”

Theo thông tin bạn cung cấp thì người lao động bị tai nạn tại nơi làm việc và phải nghỉ việc để điều trị từ 3-5 tháng. Nên căn cứ các quy định trên thì người lao động bị tai nạn lao động đó sẽ được hưởng các quyền lợi sau:

+ Thứ nhất là được thanh toán chi phí khám bệnh do BHXH chi trả trong phạm vi thanh toán, phần không được thanh toán thì công ty chi trả.

+ Thứ hai là được hưởng lương trong những ngày nằm viện.

+ Thứ ba là được công ty bồi thường nếu tai nạn này không do lỗi của người lao động.

+ Thứ tư là được hưởng trợ cấp một lần hoặc trợ cấp hàng tháng từ BHXH trả nếu như họ bị suy giảm khả năng lao động.

-Thứ ba là trách nhiệm của người sử dụng lao động:

Điều 144 Bộ luật lao động 2012 quy định về Trách nhiệm của người sử dụng lao động đối với người bị tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp như sau:

“1. Thanh toán phần chi phí đồng chi trả và những chi phí không nằm trong danh mục do bảo hiểm y tế chi trả đối với người lao động tham gia bảo hiểm y tế và thanh toán toàn bộ chi phí y tế từ khi sơ cứu, cấp cứu đến khi điều trị ổn định đối với người lao động không tham gia bảo hiểm y tế.

2. Trả đủ tiền lương theo hợp đồng lao động cho người lao động bị tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp phải nghỉ việc trong thời gian điều trị.

3. Bồi thường cho người lao động bị tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp theo quy định tại Điều 145 của Bộ luật này.”

Điều 21 Luật bảo hiểm xã hội 2014 quy định về Trách nhiệm của ngư­ời sử dụng lao động như sau:

“1. Lập hồ sơ để ng­ười lao động được cấp sổ bảo hiểm xã hội, đóng, hưởng bảo hiểm xã hội.

2. Đóng bảo hiểm xã hội theo quy định tại Điều 86 và hằng tháng trích từ tiền lương của ng­ười lao động theo quy định tại khoản 1 Điều 85 của Luật này để đóng cùng một lúc vào quỹ bảo hiểm xã hội.

3. Giới thiệu ngư­ời lao động thuộc đối tượng quy định tại điểm a khoản 1, khoản 2 Điều 45 và Điều 55 của Luật này đi khám giám định mức suy giảm khả năng lao động tại Hội đồng giám định y khoa.

……………………………………………..

6. Cung cấp chính xác, đầy đủ, kịp thời thông tin, tài liệu liên quan đến việc đóng, hưởng bảo hiểm xã hội theo yêu cầu của cơ quan quản lý nhà nước có thẩm quyền, cơ quan bảo hiểm xã hội.

……………………………………………….”

Căn cứ quy định trên thì người sử dụng lao động có trách nhiệm thanh toán phần chi phí đồng chi trả và những chi phí không nằm trong danh mục do bảo hiểm y tế chi trả đối với người lao động tham gia bảo hiểm y tế và thanh toán toàn bộ chi phí y tế từ khi sơ cứu, cấp cứu đến khi điều trị ổn định đối với người lao động không tham gia bảo hiểm y tế. Trả đủ tiền lương theo hợp đồng lao động cho người lao động nghỉ việc trong thời gian điều trị. Phải bồi thường cho người lao động.

Ngoài ra, người sử dụng lao động còn có trách nhiệm giới thiệu người lao động đi giám định mức suy giảm khả năng lao động và cung cấp chính xác, đầy đủ, kịp thời thông tin, tài liệu liên quan đến việc đóng, hưởng bảo hiểm xã hội của người lao động cho cơ quan bảo hiểm.

-Thứ tư là chi phí bảo hiểm y tế:

Điều 21 Luật bảo hiểm y tế 2014 quy định về Phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế như sau:

“1. Người tham gia bảo hiểm y tế được quỹ bảo hiểm y tế chi trả các chi phí sau đây:

a) Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con;

b) Vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên đối với đối tượng quy định tại các điểm a, d, e, g, h và i khoản 3 Điều 12 của Luật này trong trường hợp cấp cứu hoặc khi đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật.

2. Bộ trưởng Bộ Y tế chủ trì, phối hợp với các bộ, ngành liên quan ban hành danh mục và tỷ lệ, điều kiện thanh toán đối với thuốc, hóa chất, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế.”

Điều 22 Luật bảo hiể y tế 2014 quy định về Mức hưởng bảo hiểm y tế như sau:

“1. Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại các điều 26, 27 và 28 của Luật này thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau:

…………………………………………………………………..

b) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với trường hợp chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn mức do Chính phủ quy định và khám bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã;

………………………………………………………………

………………………………………………..

đ) 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng khác.

………………………………………………………

3. Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại khoản 5 Điều này:

a) Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;

b) Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước;

c) Tại bệnh viện tuyến huyện là 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2015; 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01 tháng 01 năm 2016.

4. Từ ngày 01 tháng 01 năm 2016, người tham gia bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh có mức hưởng theo quy định tại khoản 1 Điều này.

5. Người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ gia đình nghèo tham gia bảo hiểm y tế đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn; người tham gia bảo hiểm y tế đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo khi tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với bệnh viện tuyến huyện, điều trị nội trú đối với bệnh viện tuyến tỉnh, tuyến trung ương và có mức hưởng theo quy định tại khoản 1 Điều này.

…………………………………………………………...”

Căn cứ vào các quy định trên thì tùy vào tuyến bệnh viện mà người lao động điều trị sẽ có mức giảm khác nhau.

-Thứ năm là trình tự thủ tục để tiến hành làm hồ sơ tai nạn lao động cho người lao động:

Điều 104 Luật bảo hiểm xã hội quy định về Hồ sơ hưởng chế độ tai nạn lao động như sau:

“1. Sổ bảo hiểm xã hội.

2. Biên bản điều tra tai nạn lao động, trường hợp bị tai nạn giao thông được xác định là tai nạn lao động thì phải có thêm biên bản tai nạn giao
thông hoặc biên bản khám nghiệm hiện trường và sơ đồ hiện trường vụ tai nạn giao thông.

3. Giấy ra viện sau khi đã điều trị tai nạn lao động.

4. Biên bản giám định mức suy giảm khả năng lao động của Hội đồng giám định y khoa.

5. Văn bản đề nghị giải quyết chế độ tai nạn lao động.”

Điều 106 Luật bảo hiểm xã hội quy định về Giải quyết hưởng chế độ tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp như sau:

“1. Người sử dụng lao động nộp hồ sơ cho cơ quan bảo hiểm xã hội theo quy định tại Điều 104 và Điều 105 của Luật này.

2. Trong thời hạn 15 ngày kể từ ngày nhận đủ hồ sơ, cơ quan bảo hiểm xã hội có trách nhiệm giải quyết hưởng chế độ tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp; trường hợp không giải quyết thì phải trả lời bằng văn bản và nêu rõ lý do.”

Căn cứ vào các quy định trên thì người lao động làm hồ sơ xin hưởng chế độ tai nạn lao động gồm các giấy tờ quy định ở trên nộp cho người sử dụng lao động. Người sử dụng lao động nộp hồ sơ lên cơ quan bảo hiểm.

Trong thời gian 15 ngày kể từ ngày nhận đủ hồ sơ, cơ quan bảo hiểm xã hội có trách nhiệm giải quyết hưởng chế độ tai nạn lao động.

-Thứ sáu là lúc nào tiến hành giám định Y khoa để xác định tỷ lệ thương tật:

Điều 45 Luật bảo hiểm xã hội quy định về Giám định mức suy giảm khả năng lao động như sau:

“1. Người lao động bị tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp được giám định hoặc giám định lại mức suy giảm khả năng lao động khi thuộc một trong các trường hợp sau đây:

a) Sau khi thương tật, bệnh tật đã được điều trị ổn định;

b) Sau khi thương tật, bệnh tật tái phát đã được điều trị ổn định.

2. Người lao động được giám định tổng hợp mức suy giảm khả năng lao động khi thuộc một trong các trường hợp sau đây:

a) Vừa bị tai nạn lao động vừa bị bệnh nghề nghiệp;

b) Bị tai nạn lao động nhiều lần;

c) Bị nhiều bệnh nghề nghiệp.”

Người lao động có thể chủ động hoặc được người sử dụng lao động liên hệ để giám định mức suy giảm khả năng lao động. Căn cứ quy định trên thì giám định mức suy giảm khả năng lao động sau khi thương tật đã được điều trị ổn định.

-Thứ bảy là chi phí Giám định Y khoa sẽ do người lao động hay người sử dụng lao động thanh toán:

Chi phí giám định sức khỏe sẽ do người lao động chi trả. Nếu người lao động đủ điều kiện hưởng bảo hiểm xã hội sẽ được cơ quan bảo hiểm thanh toán phí giám định.

Trên đây là nội dung tư vấn của Luật Minh Gia về vấn đề bạn yêu cầu tư vấn: Quyền lợicủa người lao động khi bị tai nạn lao động. Nếu còn vướng mắc, chưa rõ hoặc cần hỗ trợ pháp lý khác bạn vui lòng liên hệ qua Email hoặc gọi điện đến bộ phận luật sư tư vấn trực tuyến - Số điện thoại liên hệ 1900.6169 để được giải đáp, hỗ trợ kịp thời.

Trân trọng!
Cv. Tú Hiền – Công ty Luật Minh Gia.