Mức hưởng BHYT khi đi khám, chữa bệnh không đúng tuyến

Trả lời tư vấn: Cảm ơn anh đã gửi câu hỏi đề nghị tư vấn đến Công ty Luật Minh Gia, trường hợp của anh chúng tôi tư vấn như sau:

Thứ nhất, việc người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ban đầu hoặc khám bệnh, chữa bệnh không theo tuyến chuyên môn sẽ được hưởng mức bảo hiểm y tế như sau:

Điều 22 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014 quy định:

 “3. Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại khoản 5 Điều này:

a) Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;

b) Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020;
100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước;

c) Tại bệnh viện tuyến huyện là 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2015; 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01 tháng 01 năm 2016.”

Theo thông tin mà bạn cung cấp, vợ bạn đăng kí bảo hiểm y tế tại huyện Đầm Dơi, tỉnh Cà Mau . Tuy nhiên, vợ bạn lại chữa bệnh tại bệnh viện huyện Cái Nước, tỉnh Cà mau. Trường hợp  này, vợ bạn đã đi khám bệnh, chữa bệnh trái tuyến tại bệnh viện huyện Cái Nước thì sẽ được bảo hiểm y tế hỗ trợ 70% chi phí khám chữa bệnh.
 
Thứ hai, về việc thanh toán bảo hiểm y tế khi bênh viện quá tải không nhận BHYT của người bênh.

Do bệnh viện huyện Cái Nước không nhận bảo hiểm y tế vì vậy bạn phải thanh toán trực tiếp tại bệnh viện. Sau đó làm hồ sơ đề nghị thanh toán bảo hiểm y tế theo quy định tại:

Khoản 2 Thông tư liên tịch số 09/2009/TTLT-BYT-BTC: “2. Trường hợp khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở y tế không ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT; đi khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở y tế có ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT nhưng không đủ thủ tục khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại Điều 28 Luật BHYT: người bệnh tự thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh với cơ sở y tế, sau đó mang chứng từ đến Bảo hiểm xã hội để thanh toán. Căn cứ dịch vụ kỹ thuật mà người bệnh được cung cấp, tuyến chuyên môn kỹ thuật của cơ sở y tế và chứng từ hợp lệ, Bảo hiểm xã hội thanh toán cho người bệnh theo chi phí thực tế nhưng mức tối đa không vượt quá mức quy định tại điểm 1 Phụ lục 2 ban hành kèm theo Thông tư này.”

 Hồ sơ đề nghị thanh toán bảo hiểm y tế:

+ Giấy đề nghị thanh toán của người bệnh có thẻ BHYT (lập theo mẫu do Bảo hiểm xã hội Việt Nam ban hành);

+Thẻ BHYT (bản sao);

+ Giấy ra viện hoặc hồ sơ bệnh án (bản chính hoặc bản sao);

+ Các chứng từ hợp lệ (đơn thuốc, sổ y bạ, hóa đơn mua thuốc, hóa đơn thu viện phí và các chứng từ có liên quan khác);

+ Trường hợp đi khám bệnh, chữa bệnh ở nước ngoài, ngoài các giấy tờ quy tại các điểm a, b, c, d khoản 1 Điều này, phải có ý kiến của một cơ sở y tế tuyến tỉnh hoặc tuyến trung ương xác nhận về tình trạng bệnh và hướng điều trị;

+ Trường hợp được cử đi công tác hoặc học tập tại nước ngoài, ngoài các giấy tờ quy tại các điểm a, b, c, d khoản 1 Điều này, phải có quyết định của cấp có thẩm quyền cử đi công tác hoặc học tập tại nước ngoài;

Trong thời hạn 40 ngày, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ đề nghị thanh toán của người tham gia BHYT khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở y tế trên địa bàn tỉnh, thành phố; trong thời hạn 60 ngày, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ đề nghị thanh toán của người tham gia BHYT khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở y tế của tỉnh khác và khám bệnh, chữa bệnh ở nước ngoài, Bảo hiểm xã hội có trách nhiệm thẩm định và thanh toán cho người bệnh.

Trên đây là nội dung tư vấn của Luật Minh Gia về vấn đề bạn yêu cầu tư vấn: Mức hưởng BHYT khi đi khám, chữa bệnh không đúng tuyến. Nếu còn vướng mắc, chưa rõ hoặc cần hỗ trợ pháp lý khác bạn vui lòng liên hệ qua Email hoặc gọi điện đến bộ phận luật sư tư vấn trực tuyến - Số điện thoại liên hệ 1900.6169 để được giải đáp, hỗ trợ kịp thời.

Trân trọng !
CV. Trần Liên – Công ty Luật Minh Gia.