Bảo hiểm y tế trái tuyến là gì? Mức hưởng BHYT trái tuyến?

Câu hỏi tư vấn: Tôi sắp sinh vào tháng 11 tới. Hiện tôi đang đóng BHXH và BHYT đầy đủ tại công ty nhưng tôi ở Tp. Lào Cai và đăng ký BHYT ở đây.

Tuy nhiên sắp tới tôi muốn về Hà Nội để sinh nở vậy tôi có được BH thanh toán tiền viện phí hay không? Nếu có thì bao nhiêu phần trăm và tôi cần làm những thủ tục gì?

Trả lời câu hỏi tư vấn: Cảm ơn bạn đã gửi yêu cầu tư vấn đến Luật Minh Gia, sau khi nghiên cứu trường hợp của bạn chúng tôi đưa ra nội dung tư vấn như sau:

Thứ nhất, về mức hưởng bảo hiểm y tế khi khám, chữa bệnh trái tuyến

Theo quy định tại Khoản 3 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế, sửa đổi, bổ sung 2014 có quy định về mức hưởng bảo hiểm y tế đối với những trường hợp khám, chữa bệnh trái tuyến như sau:

“3. Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại khoản 5 Điều này:

a) Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;

b) Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước;

c) Tại bệnh viện tuyến huyện là 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2015; 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01 tháng 01 năm 2016.

…”

Vậy trong trường hợp này của bạn, nếu bạn đã đăng ký khám chữa bệnh ban đầu tại Lào Cai nhưng hiện tại lại muốn sinh con tại Hà Nội. Nếu thực hiện khám chữa bệnh tại Hà Nội nghĩa là không đúng với nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu, và cũng không phải trường hợp khám chữa bệnh trái tuyến nhưng trên cùng một địa bàn tỉnh (KCB BHYT trái tuyến nhưng trong cùng địa bàn tỉnh vẫn được hưởng như đối với trường hợp đúng tuyến (áp dụng từ 01/01/2016). Nên trường hợp của bạn sẽ là khám chữa bệnh trái tuyến và mức hưởng được xác định như quy định tại tại Khoản 3 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế, sửa đổi, bổ sung 2014 phía trên. Theo đó, mức hưởng bảo hiểm y tế khi bạn khám, chữa bệnh trái tuyến của bạn sẽ phụ thuộc vào việc bạn tham gia khám, chữa bệnh tại bệnh viện tuyến nào. Mức hưởng tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú, tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước, tại bệnh viện tuyến huyện là 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2015; 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01 tháng 01 năm 2016.

Nếu bạn muốn được hưởng mức bảo hiểm y tế cao nhất thì nên thực hiện khám chữa bệnh tại bệnh viện cùng tuyến tỉnh, huyện với nơi mà bạn đã thực hiện đăng ký khám chữa bệnh ban đầu. Khi đó, mức hưởng bảo hiểm y tế của bạn sẽ là 100% chi phí điều trị nội trú (đối với bệnh viện tuyến tỉnh) và 100% chi phí khám chữa bệnh (đối với bệnh viện tuyến huyện).

Thứ hai, về thủ tục thực hiện khám chữa bệnh.

Theo quy định tại Điều 28 Luật Bảo hiểm y tế 2008 thì thủ tục thực hiện khám chữa  bệnh được thực hiện như sau:

“Điều 28. Thủ tục khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế

1. Người tham gia bảo hiểm y tế khi đến khám bệnh, chữa bệnh phải xuất trình thẻ bảo hiểm y tế có ảnh; trường hợp thẻ bảo hiểm y tế chưa có ảnh thì phải xuất trình thẻ bảo hiểm y tế cùng với giấy tờ chứng minh về nhân thân của người đó; đối với trẻ em dưới 6 tuổi chỉ phải xuất trình thẻ bảo hiểm y tế.

2. Trường hợp cấp cứu, người tham gia bảo hiểm y tế được khám bệnh, chữa bệnh tại bất kỳ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nào và phải xuất trình thẻ bảo hiểm y tế cùng với giấy tờ quy định tại khoản 1 Điều này trước khi ra viện.

3. Trường hợp chuyển tuyến điều trị, người tham gia bảo hiểm y tế phải có hồ sơ chuyển viện của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh. 4. Trường hợp khám lại theo yêu cầu điều trị, người tham gia bảo hiểm y tế phải có giấy hẹn khám lại của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.”

Vậy kể cả trong trường hợp bạn thực hiện khám, chữa bệnh tại bất kỳ một cơ sở y tế nào trên phạm vi cả nước thì đều thực hiện việc xuất trình thẻ bảo hiểm y tế cũng như giấy tờ chứng minh về nhân thân của mình và thực hiện theo quy trình khám chữa bệnh áp dụng đối với mỗi cơ sở y tế khác nhau.

Trân trọng!