1. Trang chủ
  2.  › 
  3. Hỏi đáp pháp luật
  4.  › 
  5. Hỏi đáp Lao động
  • Mức hưởng bảo hiểm y tế theo quy định pháp luật hiện hành

    • 02/12/2020
    • Nguyễn Thị Điển
    • Bảo hiểm y tế là loại hình bảo hiểm thuộc lĩnh vực chăm sóc sức khỏe cộng đồng. Vậy, pháp luật quy định như thế nào về bảo hiểm y tế tự nguyện? Mức đóng và thủ tục tham gia bảo hiểm y tế tự nguyện được xác định nhhư thế nào? Công ty Luật TNHH Minh Gia tư vấn như sau:

    1. Luật sư tư vấn về pháp luật bảo hiểm y tế

    Bảo hiểm y tế giúp giảm thiểu những chi phí chăm sóc sức khỏe, chi phí liên quan đến việc điều trị, phục hồi sức khỏe trong các trường hợp bị mắc bệnh hoặc bị tai nạn…Bảo hiểm y tế do nhà nước cung cấp không nhằm mục đích lợi nhuận mà nó là một chính sách xã hội. Hiện nay, nhiều người tham gia bảo hiểm y tế không hiểu rõ quyền lợi mà mình sẽ được hưởng khi tham gia đóng bảo hiểm gây ảnh hưởng đến quyền và lợi ích hợp pháp chủa người tham gia. Do đó, bạn nên dành thời gian để tìm hiểu các quy định pháp luật để bảo vệ tối đa quyền lợi của người tham gia bảo hiểm y tế.

    Nếu bạn có bất kỳ thắc mắc nào về lĩnh vực bảo hiểm y tế, bạn có thể liên hệ với chúng tôi thông qua hình thức gửi Email tư vấn hoặc liên hệ qua tổng đài 1900.6169 để được hỗ trợ tư vấn.

    2. Tư vấn về mức hưởng bảo hiểm y tế

    Câu hỏi: Cho tôi hỏi về luật BHYT chi trả cho việc khám chữa bệnh của người dân gần đây. Tôi có nghe một vài người dân trong địa phương có nói những người có BHYT dân tộc hoặc hộ nghèo hay bất cứ loại bảo hiểm nào mua trước đây cũng đều không được BHYT chi trả mà người dân phải chi trả toàn bộ có đúng không ? Quy định pháp luật thế nào ?

    Mức hưởng bảo hiểm y tế theo quy định pháp luật hiện hành


    Trả lời: Cảm ơn bạn đã gửi câu hỏi cho Luật MInh Gia, về vấn đề của bạn chúng tôi xin trả lời như sau:

    Trước hết về đối tượng tham gia bảo hiểm được quy định tại điều 12 Luật sủa đổi bổ sung một số điều của Luật Bảo hểm y tế năm 2014 như sau:

    “Điều 12. Đối tượng tham gia bảo hiểm y tế

    1. Nhóm do người lao động và người sử dụng lao động đóng, bao gồm:

    a) Người lao động làm việc theo hợp đồng lao động không xác định thời hạn, hợp đồng lao động có thời hạn từ đủ 3 tháng trở lên; người lao động là người quản lý doanh nghiệp hưởng tiền lương; cán bộ, công chức, viên chức (sau đây gọi chung là người lao động);

    b) Người hoạt động không chuyên trách ở xã, phường, thị trấn theo quy định của pháp luật.

    2. Nhóm do tổ chức bảo hiểm xã hội đóng, bao gồm:

    a) Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hằng tháng;

    b) Người đang hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội hằng tháng do bị tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp hoặc mắc bệnh thuộc danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày; người từ đủ 80 tuổi trở lên đang hưởng trợ cấp tuất hằng tháng;

    c) Cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội hằng tháng;

    d) Người đang hưởng trợ cấp thất nghiệp.

    3. Nhóm do ngân sách nhà nước đóng, bao gồm:

    a) Sỹ quan, quân nhân chuyên nghiệp, hạ sỹ quan, binh sỹ quân đội đang tại ngũ; sỹ quan, hạ sỹ quan nghiệp vụ và sỹ quan, hạ sỹ quan chuyên môn, kỹ thuật đang công tác trong lực lượng công an nhân dân, học viên công an nhân dân, hạ sỹ quan, chiến sỹ phục vụ có thời hạn trong công an nhân dân; người làm công tác cơ yếu hưởng lương như đối với quân nhân; học viên cơ yếu được hưởng chế độ, chính sách theo chế độ, chính sách đối với học viên ở các trường quân đội, công an;

    b) Cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp hằng tháng từ ngân sách nhà nước;

    c) Người đã thôi hưởng trợ cấp mất sức lao động đang hưởng trợ cấp hằng tháng từ ngân sách nhà nước;

    d) Người có công với cách mạng, cựu chiến binh;

    đ) Đại biểu Quốc hội, đại biểu Hội đồng nhân dân các cấp đương nhiệm;

    e) Trẻ em dưới 6 tuổi;

    g) Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng;

    h) Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn; người đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn; người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo;

    i) Thân nhân của người có công với cách mạng là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ; người có công nuôi dưỡng liệt sỹ;

    k) Thân nhân của người có công với cách mạng, trừ các đối tượng quy định tại điểm i khoản này;

    l) Thân nhân của các đối tượng quy định tại điểm a khoản 3 Điều này;

    m) Người đã hiến bộ phận cơ thể người theo quy định của pháp luật;

    n) Người nước ngoài đang học tập tại Việt Nam được cấp học bổng từ ngân sách của Nhà nước Việt Nam.

    4. Nhóm được ngân sách nhà nước hỗ trợ mức đóng, bao gồm:

    a) Người thuộc hộ gia đình cận nghèo;

    b) Học sinh, sinh viên.

    5. Nhóm tham gia bảo hiểm y tế theo hộ gia đình gồm những người thuộc hộ gia đình, trừ đối tượng quy định tại các khoản 1, 2, 3 và 4 Điều này.

    6. Chính phủ quy định các đối tượng khác ngoài các đối tượng quy định tại các khoản 3, 4 và 5 Điều này; quy định việc cấp thẻ bảo hiểm y tế đối với đối tượng do Bộ Quốc phòng, Bộ Công an quản lý và đối tượng quy định tại điểm l khoản 3 Điều này; quy định lộ trình thực hiện bảo hiểm y tế, phạm vi quyền lợi, mức hưởng bảo hiểm y tế, khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế, quản lý, sử dụng phần kinh phí dành cho khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế, giám định bảo hiểm y tế, thanh toán, quyết toán bảo hiểm y tế đối với các đối tượng quy định tại điểm a khoản 3 Điều này".

    Về vấn đề bạn hỏi, những người có BHYT dân tộc hoặc hộ nghèo hay bất cứ loại bảo hiểm nào mua trước đây cũng đều không được BHYT chi trả mà người dân phải chi trả toàn bộ là không đúng. Theo quy định về mức hưởng bảo hiểm y tế tại điều 22 Luật sủa đổi bổ sung một số điều của Luật Bảo hểm y tế năm 2014 quy định thì tùy từng trường hợp mà mức hưởng bảo hiểm khác nhau. Bạn có thể xem xét quy định pháp luật về mức hưởng bảo hiểm y tế như sau:

    “Điều 22. Mức hưởng bảo hiểm y tế

    1. Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại các điều 26, 27 và 28 của Luật này thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau:

    a) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại các điểm a, d, e, g, h và i khoản 3 Điều 12 của Luật này. Chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoài phạm vi được hưởng bảo hiểm y tế của đối tượng quy định tại điểm a khoản 3 Điều 12 của Luật này được chi trả từ nguồn kinh phí bảo hiểm y tế dành cho khám bệnh, chữa bệnh của nhóm đối tượng này; trường hợp nguồn kinh phí này không đủ thì do ngân sách nhà nước bảo đảm;

    b) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với trường hợp chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn mức do Chính phủ quy định và khám bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã;

    c) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến;

    d) 95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại điểm a khoản 2, điểm k khoản 3 và điểm a khoản 4 Điều 12 của Luật này;

    đ) 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng khác.

    2. Trường hợp một người thuộc nhiều đối tượng tham gia bảo hiểm y tế thì được hưởng quyền lợi bảo hiểm y tế theo đối tượng có quyền lợi cao nhất.

    3. Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại khoản 5 Điều này:

    a) Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;

    b) Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước;

    c) Tại bệnh viện tuyến huyện là 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2015; 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01 tháng 01 năm 2016.

    4. Từ ngày 01 tháng 01 năm 2016, người tham gia bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh có mức hưởng theo quy định tại khoản 1 Điều này.

    5. Người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ gia đình nghèo tham gia bảo hiểm y tế đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn; người tham gia bảo hiểm y tế đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo khi tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với bệnh viện tuyến huyện, điều trị nội trú đối với bệnh viện tuyến tỉnh, tuyến trung ương và có mức hưởng theo quy định tại khoản 1 Điều này.

    6. Từ ngày 01 tháng 01 năm 2021, quỹ bảo hiểm y tế chi trả chi phí điều trị nội trú theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này cho người tham gia bảo hiểm y tế khi tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến tỉnh trong phạm vi cả nước.

    7. Chính phủ quy định cụ thể mức hưởng đối với việc khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại các địa bàn giáp ranh; các trường hợp khám bệnh, chữa bệnh theo yêu cầu và các trường hợp khác không thuộc quy định tại khoản 1 Điều này”.

Bài viết nổi bật