Tuấn Luật sư

Mức hưởng bảo hiểm y tế khi khám chữa bệnh trái tuyến

Cho tôi hỏi thắc mắc về BHYT như sau: Tôi có 1 đứa cháu trai được 2,5 tháng tuổi. Ngày 16/09/2014 cháu có biểu hiện bệnh. Gia đình mang cháu xuống bệnh viện huyện nhưng tự nhận thấy cần chuyển lên viện nhi trung ương nên gia đình đưa cháu đi mà chưa kịp xin giấy chuyển viện.

Do không để ý người nhà đã kí vào giấy kê khai là khi nhập viện không có giấy chuyển viện và thẻ bảo hiểm. Sau đó 1 ngày, gia đình xin được giấy chuyển viện và Thẻ bảo hiểm đã có. Tuy nhiên, các bác sĩ cho biết trường hợp của gia đình tôi không được hưởng Bảo hiểm và phải thanh toán hết tiền viện phí. Hỏi như vậy có đúng không? Qui định về việc chi trả bảo hiểm được hiểu như thế nào?

Mức hưởng bảo hiểm y tế khi khám chữa bệnh trái tuyến

>> Tư vấn pháp luật BHYT về Khám chữa bệnh trái tuyến, gọi: 1900.6169

Trả lời:

Trẻ em dưới 6 tuổi chuyển tuyến phải xuất trình thẻ bảo hiểm y tế và hồ sơ chuyển viện theo quy định của Bộ y tế. Gia đình đã không thực hiện đúng thủ tục. Trường hợp khám chữa bệnh tại cơ sở y tế không đủ thủ tục khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại Điều 28 Luật Bảo hiểm y tế năm 2008 thì người bệnh tự thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh với cơ sở y tế, sau đó mang chứng từ đến Bảo hiểm xã hội để thanh toán.

Chi phí thanh toán khi chuyển trái tuyến như sau:

- Quỹ bảo hiểm y tế sẽ thanh toán 70% chi phí đối với trường hợp khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đạt tiêu chuẩn hạng III và không vượt quá 40 tháng lương tối thiểu cho mỗi lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật cao, chi phí lớn. Như vậy nếu khám ở bệnh viện hạng III thì gia đình phải thanh toán 30% chi phí còn lại.

- 50% chi phí đối với trường hợp khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đạt tiêu chuẩn hạng II và không vượt quá 40 tháng lương tối thiểu cho mỗi lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật cao, chi phí lớn. Như vậy nếu khám ở bệnh viện hạng II thì gia đình phải thanh toán 50% chi phí còn lại.

- 30% chi phí đối với trường hợp khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đạt tiêu chuẩn hạng I, hạng Đặc biệt và không vượt quá 40 tháng lương tối thiểu cho mỗi lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật cao, chi phí lớn. Như vậy nếu khám ở bệnh viện hạng I thì gia đình phải thanh toán 70% chi phí còn lại.

Như vậy, gia đình không phải thanh toán toàn bộ viện phí mà chỉ phải thanh toán 1 phần, phần còn lại sẽ được Bảo hiểm xã hội chi trả. Việc phân hạng bệnh viện và tuyến chuyên môn kỹ thuật do Bộ y tế quy định, bạn có thể tham khảo cụ thể tại Thông tư số 23/2005/TT-BYT.

--------------

Câu hỏi thứ 2 - Mức hưởng bảo hiểm y tế khi đi khám chữa bệnh?

Xin chào Luật Minh Gia! Vợ tôi có hộ khẩu tại tỉnh Bến Tre, hiện đang làm việc tại Đà Nẵng và tham gia bảo hiểm y tế tại bệnh viện quận Hải Châu, Đà Nẵng Hiện vợ tôi đang mang thai và dự định sẽ sinh con tại bệnh viện Đa khoa Cù Lao Minh, Bến Tre. Nên tôi đã liên hệ với bệnh viện Cù Lao Minh về chính sách hưởng chế độ bảo hiểm y tế thì được trả lời là đối với trường hợp của vợ tôi sẽ được hưởng BHYT là 48% và phải tự đóng 52%. Nhờ Luật Minh Gia tư vấn giúp trường hợp của vợ tôi sẽ được hưởng BHYT như thế nào Cảm ơn Luật Minh Gia.

Trả lời: Đối với yêu cầu hỗ trợ của anh/chị chúng tôi đã tư vấn một số trường hợp tương tự thông qua một hoặc một số bài viết cụ thể sau đây:

>> Mức hưởng bảo hiểm y tế khi khám, chữa bệnh đúng tuyến và trái tuyến

>> Mức hưởng bảo hiểm y tế khi khám chữa bệnh đúng tuyến tại tuyến Trung ương

Như vậy, nếu bênh viên Đa khoa Cù Lao Minh, Bến Tre thuộc tuyến tỉnh và gia đình tự đăng ký sinh trái tuyến tại đây thì được hưởng 60% chi phí điều trị nội trú. Nếu đi đúng tuyến thì mức hưởng bằng 80% chi phí khám, chữa bệnh. Theo đó, việc bệnh viện trả lời gia đình chỉ được hưởng BHYT là 48% và phải tự đóng 52% là không có căn cứ, không đúng quy định pháp luật.

Trân trọng!

P.Tư vấn - Công ty Luật Minh Gia

Đừng lãng phí thời gian vì vướng mắc, hãy để Luật Minh Gia giải quyết vấn đề của bạn!

Tư vấn miễn phí