Tuấn Luật sư

Mẫu đơn, tờ khai tham gia bảo hiểm y tế

Tờ khai tham gia bảo hiểm xã hội/Bảo hiểm y tế - Việc tham gia bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế cần kê khai theo mẫu A01 - TS Ban hành kèm theo QĐ số: 1111/QĐ-BHXH như đính kèm trên đây.

mau-to-khai-tham-gia-bao-hiem-xa-hoi-jpg-30012013103142-U1.jpg

Tư vấn và cung cấp Mẫu tờ khai tham gia bảo hiểm xã hội/bảo hiểm y tế

 

 

BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

 

Mẫu số: A01-TS

(Ban hành kèm theo QĐ số: 1111/QĐ-BHXH

 Ngày 25/10/2011 của BHXH Việt Nam)


                                                            

TỜ KHAI THAM GIA

BẢO HIỂM XÃ HỘI, BẢO HIỂM Y TẾ

Mã số:

I. THÔNG TIN CỦA NGƯỜI THAM GIA:

[01]. Họ và tên (viết chữ in hoa):, [02]. Giới tính: Nam             Nữ

[03]. Ngày tháng năm sinh: __/__/, [04]. Dân tộc:_, [05]. Quốc tịch:

[06]. Hộ khẩu thường trú hoặc tạm trú:

[07]. Địa chỉ liên hệ:

[08]. Số điện thoại liên hệ (nếu có): cố định: _, di động:

[09]. CMT số:___, ngày cấp://, nơi cấp:___

II. THAM GIA BẢO HIỂM XÃ HỘI BẮT BUỘC, BẢO HIỂM Y TẾ:

[10]. Quyết định tuyển dụng, hợp đồng lao động (hoặc HĐLV): số ngày ___/___/ có hiệu lực từ ngày ___/___/ loại hợp đồng 

[11]. Tên cơ quan, đơn vị, địa chỉ:

[12]. Nơi làm việc:

[13]. Chức vụ, chức danh nghề, công việc:

[14]. Lương chính:

[15]. Phụ cấp: [15.1]. PCCV___, [15.2]. TNN, [15.3]. TNVK, [15.4]. Khác

[16]. Mã số sổ bảo hiểm xã hội đã được cấp(nếu có):

[17]. Mã số thẻ bảo hiểm y tế đã được cấp(nếu có):

[18]. Nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu (theo hướng dẫn của cơ quan BHXH):

[19]. Quyền lợi hưởng bảo hiểm y tế(nếu có):_

 

Tôi xin cam đoan những nội dung kê khai trên là đúng sự thật và xin chịu hoàn toàn trách nhiệm trước pháp luật.

.........., ngày ....... tháng ....... năm ...........

Người khai

(Ký, ghi rõ họ tên)

 

Xác nhận của người sử dụng lao động

Sau khi kiểm tra, đối chiếu xác nhận các nội dung kê khai trên là đúng và xin chịu hoàn toàn trách nhiệm trước pháp luật.

.........., ngày ....... tháng ....... năm ...........

Thủ trưởng đơn vị

(Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)

 

Duyệt của cơ quan bảo hiểm xã hội:

Cán bộ thu

(Ký, ghi rõ họ tên)

Cán bộ sổ, thẻ

(Ký, ghi rõ họ tên)

........., ngày...... tháng...... năm .........

Giám đốc BHXH

(Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)

PHỤ LỤC: THỜI GIAN LÀM VIỆC CÓ ĐÓNG BHXH

CHƯA HƯỞNG MỘT LẦN

Từ tháng năm

Đến tháng năm

Diễn giải

Căn cứ đóng

Tỷ lệ đóng (%)

BHXH

BHTN

1

2

3

4

5

6

Đừng lãng phí thời gian vì vướng mắc, hãy để Luật Minh Gia giải quyết vấn đề của bạn!

Tư vấn miễn phí