Luật sư tư vấn về trường hợp thanh toán viện phí theo Luật BHYT

Đến 18/6/2015 thì chị đó sinh con (sinh mổ) nhưng vì không có BHYT nên không được chi trả viện phí. Giờ em muốn hỏi là có phải công ty phải thanh toán viện phí sinh con cho chị ấy không ạ, và nếu đúng thì thanh toán bao nhiêu %. Em xin cảm ơn luật sư ạ!

Trả lời tư vấn: Cảm ơn bạn đã gửi câu hỏi đề nghị tư vấn đến Công ty Luật Minh Gia, trường hợp của bạn chúng tôi tư vấn như sau:

Theo Điều 22 Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật bảo hiểm y tế năm 2014 quy định:

““Điều 22. Mức hưởng bảo hiểm y tế

1. Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại các điều 26, 27 và 28 của Luật này thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau:

a) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại các điểm a, d, e, g, h và i khoản 3 Điều 12 của Luật này. Chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoài phạm vi được hưởng bảo hiểm y tế của đối tượng quy định tại điểm a khoản 3 Điều 12 của Luật này được chi trả từ nguồn kinh phí bảo hiểm y tế dành cho khám bệnh, chữa bệnh của nhóm đối tượng này; trường hợp nguồn kinh phí này không đủ thì do ngân sách nhà nước bảo đảm;

b) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với trường hợp chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn mức do Chính phủ quy định và khám bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã;

c) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến;

d) 95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại điểm a khoản 2, điểm k khoản 3 và điểm a khoản 4 Điều 12 của Luật này;

đ) 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng khác..”

 
Như vậy, thanh toán tiền viện phí cho nhân viên của công ty bạn do bảo hiểm y tế sẽ chi trả theo quy định tại Điểm đ Khoản 1 Điều 22. Bảo hiểm y tế sẽ chi trả 80% tiền viện phí cho nhân viên của bạn.

----------------

Câu hỏi thứ 2 - Công ty báo giảm chậm thì có phải đóng Bảo hiểm y tế không?

Kính chào Luật sư! Công ty em có 1 nhân viên nộp đơn nghỉ việc từ ngày 22/03/2018 đến 23/03/2018. Vì vậy vào ngày 28/02/2018 công ty em vẫn chưa báo giảm trường hợp này và đã đóng 4.5% BHYT cho nhân viên này. Tuy nhiên, đến ngày 8/03/2018 thì người này lại xin nghỉ luôn mà không phải là 23/03 như đã ghi trong đơn. Vậy khi người này nghỉ việc, công ty có được phép trừ 4.5% số tiền BHYT vào lương nghỉ việc mà công ty đã nộp cho nhân viên này trước đó không ạ? Nhờ các Luật sư tư vấn giúp!

Trả lời: Cảm ơn bạn đã tin tưởng gửi yêu càu tư vấn tới Công ty Luật Minh Gia. Với trường hợp của bạn, chúng tôi tư vấn như sau:

Theo quy định tại Công văn 3881/BHXH-ST về việc cập nhật, tra cứu thông tin thẻ BHYT như sau:

2.1. Đối với đơn vị sử dụng lao động cùng tham gia BHXH, BHYT (viết tắt là đơn vị).

Khi có phát sinh tăng, giảm người tham gia BHYT, đơn vị phải kịp thời lập danh sách tăng, giảm gửi cơ quan BHXH theo mẫu quy định tại Quyết định 959/QĐ-BHXH ngày 09/9/2015 của Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam. Trường hợp đơn vị lập danh sách báo giảm chậm, đơn vị phải đóng số tiền BHYT của các tháng báo giảm chậm và thẻ BHYT có giá trị sử dụng đến hết các tháng đó.

Như vậy, căn cứ quy định nêu trên, ngày 28/02/2018 mà công ty bạn chưa báo giảm bảo hiểm y tế thì công ty bạn vẫn phải đóng 4,5% bảo hiểm y tế tháng 3/2018 cho người lao động này. Tuy nhiên, trường hợp đến ngày 8/03/2018 người lao động này đã nghỉ việc, không đảm bảo thời gian ghi trong đơn nghỉ việc, đây được xác định là lỗi của người lao động. Do vậy, công ty được phép trừ 4,5% số tiền BHYT vào lương khi người lao động nghỉ việc.

Trân trọng!
CV - Mạnh Thắng – Công ty luật Minh Gia