Đối tượng hưởng chế độ khám chữa bệnh tuyến trung ương thế nào?

Nội dung yêu cầu: Cụ thể từ ngày 1.1.2016 sẽ mở thông tuyến khám chữa bệnh BHYT giữa tuyến xã và tuyến huyện trên cùng địa bàn tỉnh.Mở thông tuyến khám chữa bệnh BHYT đến Tỉnh và tuyến Trung ương trong phạm vi cả nước đối với người thuộc hộ gia đình nghèo và dân tộc thiểu số, đang sinh sống trên địa bàn có kinh tế -xã hội khó khăn, đặc biệt khó khă, người đang sinh sống trên xã đảo, huyện đảo". Tôi là người Kinh sinh sống trên địa bàn có kinh tế - xã hội khó khăn. chồng tôi là người dân tộc Thái cũng đang sinh sống trên địa bàn có kinh tế- xã hội khó khăn. Vậy chúng tôi có được hưởng chế độ như trên hay không? nếu không chúng tôi khám chữa bệnh vượt tuyến mức BHYT chi trả là bao nhiêu? Xin chân thành cảm ơn.

Trả lời: Cảm ơn chị đã tin tưởng và gửi yêu cầu tới Công ty Luật Minh Gia! Yêu cầu của chị được tư vấn như sau:

Khoản 15 Điều 1 Luật BHYT sửa đổi, bổ sung năm 2014 quy định như sau:

“Điều 22. Mức hưởng bảo hiểm y tế

1. Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại các điều 26, 27 và 28 của Luật này thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau:

a) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại các điểm a, d, e, g, h và i khoản 3 Điều 12 của Luật này. Chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoài phạm vi được hưởng bảo hiểm y tế của đối tượng quy định tại điểm a khoản 3 Điều 12 của Luật này được chi trả từ nguồn kinh phí bảo hiểm y tế dành cho khám bệnh, chữa bệnh của nhóm đối tượng này; trường hợp nguồn kinh phí này không đủ thì do ngân sách nhà nước bảo đảm;

...

4. Từ ngày 01 tháng 01 năm 2016, người tham gia bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh có mức hưởng theo quy định tại khoản 1 Điều này.​

5. Người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ gia đình nghèo tham gia bảo hiểm y tế đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn; người tham gia bảo hiểm y tế đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo khi tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với bệnh viện tuyến huyện, điều trị nội trú đối với bệnh viện tuyến tỉnh, tuyến trung ương và có mức hưởng theo quy định tại khoản 1 Điều này".

Khoản 6 Điều 1 Luật BHXH sửa đổi, bổ sung 2014 quy định như sau:

“Điều 12. Đối tượng tham gia bảo hiểm y tế

...
3. Nhóm do ngân sách nhà nước đóng, bao gồm:

h) Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn; người đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn; người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo;

...".

Thứ nhất, về chế độ thông tuyến khám, chữa bệnh giữa trạm y tế xã, phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh.

Theo quy định của pháp luật, chế độ BHYT này được áp dụng từ ngày 01/01/2016, và mọi đối tượng tham gia BHYT đều được hưởng quyền lợi trên. Vậy, chị và chồng được BHYT chi trả với mức theo quy định tại Khoản 1 Điều 22 Luật BHYT.

Thứ hai, về chế độ người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ gia đình nghèo tham gia bảo hiểm y tế đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn; người tham gia bảo hiểm y tế đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo khi tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến.

Theo quy định của pháp luật, để hưởng chế độ trên thì hai vợ chồng cần thuộc một trong các đối tượng sau:

- Người dân tộc thiểu số tham gia bảo hiểm y tế đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn;

- Người thuộc hộ gia đình nghèo tham gia bảo hiểm y tế đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn;

- Người tham gia bảo hiểm y tế đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo.

Với thông tin chị trình bày thì chồng của chị sẽ được hưởng chế độ trên, còn chị không thuộc đối tượng người dân tộc thiểu số nên không được chi trả với mức tối đa. Tuy nhiên, đối với bệnh viện tuyến tỉnh và trung ương thì đối tượng tham gia BHYT chỉ được hưởng mức tối đa khi điều trị nội trú (khám bệnh không được hưởng chế độ này).

Trên đây là nội dung tư vấn của Luật Minh Gia về vấn đề bạn yêu cầu tư vấn: Đối tượng hưởng chế độ khám chữa bệnh tuyến trung ương thế nào?. Nếu còn vướng mắc, chưa rõ hoặc cần hỗ trợ pháp lý khác bạn vui lòng liên hệ qua Email hoặc gọi điện đến bộ phận luật sư tư vấn trực tuyến - Số điện thoại liên hệ 1900.6169 để được giải đáp, hỗ trợ kịp thời.

Trân trọng!

CV Nguyễn. N. Ánh - Công ty Luật Minh Gia.