LS Hồng Nhung

Bảo hiểm y tế khi sinh con khác tỉnh 2021

Kính gửi công ty Luật Minh Gia. Tôi có 1 câu hỏi vê mức hưởng BHYT khi sinh con trái tuyến khác tỉnh muốn nhờ sự tư vấn của quý công ty. Hiện tại vợ tôi có tham gia đăng ký bảo hiểm y tế tại huyện Cô Tô - Tỉnh Quảng Ninh. Nhưng do nhu cầu công việc nên vợ chồng tôi phải chuyển về công tác tại Tỉnh Bắc Ninh. Vợ tôi quê ở Nghệ An và đang có bầu được 6 tháng, vì 1 số lý do tôi muốn đưa vợ tôi về Nghệ An để sinh em bé.

Vì vậy tôi muốn quý công ty tư vấn giúp tôi xem liệu rằng vợ tôi có được hưởng chế độ BHYT theo quy định của pháp luật không? Hiện vợ chồng tôi đều có hộ khẩu thuộc huyện đảo và vùng 135. Tôi rất mong nhận được sự tư vấn của quý công ty, tôi xin chân thành cảm ơn!

1. Tư vấn: Hưởng bảo hiểm y tế khi sinh con

Trả lời:

Cảm ơn anh đã tin tưởng và gửi câu hỏi đề nghị tư vấn đến Công ty Luật Minh Gia. Trường hợp của anh chúng tôi tư vấn như sau:

- Quy định về hưởng bảo hiểm y tế trái tuyến khi sinh con

Theo thông tin anh cung cấp, vợ của anh đăng ký bảo hiểm y tế tại huyện Cô Tô - Quảng Ninh và muốn về Nghệ An đế sinh con. Đây là trường hợp người tham gia bảo hiểm tự ý đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến. Do đó, căn cứ theo quy định tại khoản 3 Điều 22 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014: 

"... 3. Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại khoản 5 Điều này:

a) Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;

b) Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước;

c) Tại bệnh viện tuyến huyện là 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2015; 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01 tháng 01 năm 2016."

>> Tư vấn về BHYT khi sinh con trái tuyến, gọi: 1900.6169

Dẫn chiếu đến quy định tại khoản 5 Điều 22 Luật bảo hiểm y tế quy định như sau:

"... 5. Người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ gia đình nghèo tham gia bảo hiểm y tế đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn; người tham gia bảo hiểm y tế đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo khi tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với bệnh viện tuyến huyện, điều trị nội trú đối với bệnh viện tuyến tỉnh, tuyến trung ương và có mức hưởng theo quy định tại khoản 1 Điều này."

Vì vợ của anh có hộ khẩu thuộc huyện đảo và vùng 135, do đó trường hợp của vợ anh là trường hợp người tham gia bảo hiểm y tế đang sinh sống tại huyện đảo tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến, thuộc quy định tại khoản 5 Điều 22 nêu trên.

Vì vậy, khi sinh con tại Nghệ An, vợ của anh sẽ được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với bệnh viện tuyến huyện, điều trị nội trú đối với bệnh viện tuyến tỉnh, tuyến trung ương và có mức hưởng theo quy định tại khoản 1 Điều này.

Theo quy định tại Khoản 1 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế qu định như sau:

"1. Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại các điều 26, 27 và 28 của Luật này thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau:

a) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại các điểm a, d, e, g, h và i khoản 3 Điều 12 của Luật này. Chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoài phạm vi được hưởng bảo hiểm y tế của đối tượng quy định tại điểm a khoản 3 Điều 12 của Luật này được chi trả từ nguồn kinh phí bảo hiểm y tế dành cho khám bệnh, chữa bệnh của nhóm đối tượng này; trường hợp nguồn kinh phí này không đủ thì do ngân sách nhà nước bảo đảm;

b) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với trường hợp chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn mức do Chính phủ quy định và khám bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã;

c) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến;

d) 95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại điểm a khoản 2, điểm k khoản 3 và điểm a khoản 4 Điều 12 của Luật này;

đ) 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng khác."

- Chi tiết mức hưởng Bảo hiểm y tế trái tuyến khi sinh con như sau:

Do thông tin anh cung cấp không đủ để chúng tôi xác định vợ của anh thuộc đối tượng tham gia bảo hiểm y tế nào nên chúng tôi không thể tư vấn cụ thể cho anh là vợ của anh sẽ được hưởng bao nhiêu phần trăm mức hưởng bảo hiểm y tế. Theo quy định trên, tùy từng đối tượng tham gia, mức hưởng bảo hiểm y tế trong trường hợp này sẽ khác nhau:

- Nếu vợ của anh thuộc đối tượng quy định tại các điểm a, d, e, g, h và i khoản 3 Điều 12 của Luật này thì sẽ được hưởng 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh.

- Nếu chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn mức do Chính phủ quy định và khám bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã thì vợ của anh sẽ được hưởng 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh.

- Nếu vợ của anh thuộc đối tượng quy định tại điểm a khoản 2, điểm k khoản 3 và điểm a khoản 4 Điều 12 của Luật này thì sẽ được hưởng 95% chi phí khám bênh, chữa bênh.

- Nếu vợ của anh không thuộc các đối tượng nêu trên thì sẽ được hưởng 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh.

Như vậy, trong trường hợp này, vợ của anh vẫn được hưởng chế độ bảo hiểm y tế. Mức hưởng bảo hiểm y tế được xác định phụ thuộc vào việc vợ của anh thuộc đối tượng tham gia bảo hiểm y tế nào. Anh tham khảo và áp dụng vào trường hợp của mình.

>> Giải đáp vướng mắc về bảo hiểm y tế trái tuyến, gọi: 1900.6169

---

2. Tư vấn thắc mắc về bảo hiểm y tế trái tuyến

Câu hỏi:

Chào Luật sư! tôi có câu hỏi về chế độ hưởng BHYT mong luật sư tư vấn giúp tôi: Tôi có đăng ký khám BHYT tai bệnh viện Đa Khoa TX Dĩ An - Bình Dương, nhưng tôi thấy tại đây không đủ điều kiện trị tận gốc bệnh của tôi nên tôi tự ý đi khám và điều trị ngoại trú tại môt phòng khám tư nhân chuyên khoa (Phòng Khám Đa Khoa X) tai P1-Q5 -TPHCM. Tại cơ sở này không nhận sổ BHYT,tất cả chi phí tôi phải tự chi trả. Luật sư cho tôi hỏi như vậy tôi có được nhận tiền BHYT hay không? nếu có thì được bao nhiêu? Xin cảm ơn luật sư.

Trả lời:

Cảm ơn bạn đã gửi câu hỏi đề nghị tư vấn đến Công ty Luật Minh Gia, trường hợp của bạn chúng tôi tư vấn như sau:

Theo quy định của Luật BHYT hiện hành thì BHYT không chi trả đối với các trường hợp điều trị trái tuyến ngoại trú tại các phòng khám tư nhân chuyên khoa. Cho nên, trường hợp của bạn sẽ không được nhận tiền BHYT.

Tuy nhiên, căn cư vào Điều 27 Luật BHYT quy định về chuyển tuyến điều trị như sau:

"Trường hợp vượt quá khả năng chuyên môn kỹ thuật thì cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế có trách nhiệm chuyển người bệnh kịp thời đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế khác theo quy định về chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật."

Như vậy, khi bạn đăng ký BHYT tại tuyến huyện mà cơ sở y tế địa phương không đủ khả năng chữa trị cho bạn thì bạn có thể xin xác nhận của cơ sở này để thực hiện thủ tục chuyển lên tuyến trên để điều trị. Khi đó,bạn mới được BHYT chi trả tiền khám chữa bệnh.

Đừng lãng phí thời gian vì vướng mắc, hãy để Luật Minh Gia giải quyết vấn đề của bạn!

Tư vấn miễn phí